Stadt Erlangen Ordnungsamt Rathausplatz 1 91051 Erlangen Antrag auf Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis (Physiotherapie/Podologie) Antragstellerin/Antragsteller Name (auch Geburtsname, falls abweichend) Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Geburtsort deutsch PLZ Wohnort Telefon Straße Telefax E-Mail Ich bin damit einverstanden, dass ich die Ladung zur Überprüfung per Email erhalte. Ich beabsichtige, den Heilpraktikerberuf im Stadtgebiet Erlangen auszuüben und beantrage deshalb die Erteilung einer Erlaubnis für die Berufsausübung als Heilpraktiker, beschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie Heilpraktiker, beschränkt auf das Gebiet der Podologie Ich habe bei keiner anderen Behörde eine Heilpraktiker-Erlaubnis beantragt. Ich habe bereits eine Heilpraktiker-Erlaubnis beantragt, und zwar bei Behörde, Anschrift Gegen mich ist kein gerichtliches Strafverfahren und kein staatsanwaltschaftliches ErmittlungsVerfahren anhängig. Ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren läuft gegen mich bei Behörde, Anschrift Folgende Unterlagen lege ich vor: Geburtsurkunde (im Original oder amtlich beglaubigt) Lebenslauf (tabellarischer) Amtliches Führungszeugnis (Belegart 0) Nachweis über den Schulabschluss (mind. Hauptschule) (im Original oder amtlich beglaubigt) Ärztliches Zeugnis Nachweis über die Physiotherapieausbildung / Podologieausbildung Schmuckurkunde gewünscht (zusätzliche Gebühr): ja nein Gewünschter Überprüfungstermin 1. Halbjahr Unterlagen müssen bis spätestens 31.12. des Vorjahres eingegangen sein Jahr 2. Halbjahr Unterlagen müssen bis spätestens 30.06. des Jahres eingegangen sein Jahr Ort, Datum Unterschrift Erläuterungen zu den Antragsunterlagen für die Überprüfung gem. § 2 Abs.1 i der 1. DV zum HeilpraktikerG (auch für die eingeschränkte Erlaubnis für Psychotherapie oder Heilhilfsberufe) Formloser Antrag (= vorstehender Antrag) Vollendung des 25. Lebensjahres Tabellarischer Lebenslauf, aus dem hervorgeht (ggf. unter Vorlage etwaiger Bescheinigungen) wie sich auf den künftigen Beruf vorbereitet wurde. Außerdem sollte auch das künftige heilkundliche psychotherapeutische Tätigkeitsgebiet angegeben werden. Geburtsurkunde* Amtliches Führungszeugnis, das nicht älter als 3 Monate sein darf (bei Hauptwohnsitz in Erlangen kann dieses Zeugnis beim Bürgeramt im Rathaus, im EG, beantragt werden). Auswärtige wenden sich bitte an das für sie zuständige Einwohnermeldeamt. Das Führungszeugnis ist direkt an das Ordnungs- und Straßenverkehrsamt (s. Anschrift im Briefkopf) zu senden. Ein an die Privatadresse gerichtetes Führungszeugnis kann leider nicht anerkannt werden. Ärztliches Zeugnis, das nicht älter als 3 Monate sein darf (wonach keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der antragstellenden Person infolge eines körperlichen Leidens oder wegen Schwäche ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht die für die Berufsausübung erforderliche Eignung fehlt). Schulabschlusszeugnis* Aktuelle Arbeitszeugnisse (falls vorhanden)* Erklärung, ob und ggf. bei welcher Behörde zuvor bereits die Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beantragt wurde (siehe Antrag). Erklärung darüber, ob gegen die antragstellende Person ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist (siehe Antrag). * es können vorgelegt werden: Originale und die jeweiligen Kopien oder beglaubigte Kopien Heilhilfsberufe (z. B. Physiotherapie): Vom Antragsteller ist nachzuweisen, dass er eine Ausbildung in einem bundesgesetzlich geregelten Heilhilfsberuf erfolgreich abgeschlossen hat.