Antragsformular für eine Sanierungsprämie

Antrag auf Gewährung einer Sanierungsprämie
Antragstellerin / Antragsteller
 Eigentümer/Eigentümerin (Privatperson)  Vertretung der Eigentümergemeinschaft  Mieterin/Mieter
Name, Vorname:
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Straße, Hausnummer:
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Postleizahl und Ort:
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Telefon:
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E-Mailadresse:
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Bankverbindung
Kontoinhaber/-in:
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IBAN:
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BIC:
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Bank:
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Wohngebäude, an dem die ausgewählte Sanierungsmaßnahme umgesetzt wurde
 (überwiegend) selbst genutztes Wohneigentum
 (überwiegend) vermietet
Straße, Hausnummer:
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PLZ:
____________________ Tübingen
Qualifizierte Sanierungsberatung
Art der Sanierungsberatung:
 Sanierungsfahrplan BW
Datum der Sanierungsberatung
 BAFA-Vor-Ort-Beratung
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 Sanierungsfahrplan BW bzw. Energieberatungsbericht liegt in Kopie bei und die ausgewählte Sanierungsmaßnahme
ist darin markiert.
Ausgewählte Sanierungsmaßnahme
Investitionskosten der Sanierungsmaßnahme (laut beiliegender Rechnung) _________________ Euro
 Es wurden und werden keine Investitionskostenzuschüsse Dritter bewilligt oder beantragt.
Art und Umfang der Sanierungsmaßnahme
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 Rechnung liegt in Kopie bei und die ausgewählte Sanierungsmaßnahme ist darin markiert.
 Die Zustimmung der Eigentümerin bzw. des Eigentümers bzw. der Wohneigentümergemeinschaft für die Umsetzung
der Sanierungsmaßnahme liegt vor.
Umwelt- und Klimaschutz
Am Markt 1
.
72070 Tübingen
.
Tel. 07071 204-1800
.
E-Mail [email protected]
Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers
Mir ist bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf die Sanierungsprämie besteht und dass unvollständige, unrichtige oder
unterlassene Angaben zur Rückforderung der Prämie führen können.
Ich erkläre, dass
• die Beantragung der Sanierungsprämie entsprechend den Bedingungen und Voraussetzungen des Förderprogramms
erfolgt (siehe kommunales Förderprogramm über eine Sanierungsprämie für eine energetische Sanierungsmaßnahme),
• die Angaben richtig und vollständig sind,
• die Förderbedingungen bekannt sind und anerkannt werden.
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Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
H:\Formular\003\Förderprogramm Sanierungsprämie energetische Sanierungsmaßnahme/Antrag_Sanierungspraemie_2016
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Ort, Datum
Umwelt- und Klimaschutz
Am Markt 1
.
72070 Tübingen
.
Tel. 07071 204-1800
.
E-Mail [email protected]

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