CONTRAT SOUSCRIT AUPRÈS DE Montreuil, le ../../.... BULLETIN D’ADHÉSION Au contrat d’assurance cadre AvoCotés – Assurance Protection Juridique n° M0 015 810 À retourner complété et signé  OUI, je souhaite adhérer au contrat AvoCotés – Assurance Protection Juridique au prix de 7€90/mois et bénéficier d’un mois de protection GRATUIT. ADHÉRENT À COMPLÉTER : Offre réservée aux clients* de plus de 18 ans ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Téléphone (facultatif) : _________________________ E-mail (facultatif) : ____________________________________________ * clients juridiquement capables de contracter INFORMATION sur la faculté de renonciation Je peux renoncer à mon contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de réception du présent bulletin d’adhésion par ADLP Assurances, cette date étant précisée dans le courrier de confirmation que je recevrai dans les prochains jours. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : ADLP Assurances, 3 avenue de Chartres 60507 Chantilly cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice d’Informations valant Conditions Générales. RÉCEPTION DES DOCUMENTS D’INFORMATION Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’Informations valant Conditions Générales relative au contrat d’assurance cadre n° M0 015810, ainsi que de la fiche Informations et Conseil et en accepte tous les termes. Je déclare que ce contrat n° M0 015810 correspond à mes besoins de sécurité juridique pour ma vie quotidienne. Conformément au Code des assurances, je reconnais que toute omission, fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraîne la nullité de mon contrat d’assurance. J’accepte que mes garanties prennent effet immédiatement c’est-à-dire à réception par ADLP Assurances de ma souscription datée et signée, étant précisé que je conserve la possibilité de renoncer à ma souscription dans les 30 jours suivant sa conclusion. À : _________________________________ Signature obligatoire Mandat de Prélèvement SEPA Après mon mois gratuit, le montant de ma cotisation mensuelle, soit 7€90, sera prélevé par ADLP Assurances sur le compte indiqué ci-dessous. Je complète l’IBAN et le BIC figurant sur mon relevé d’identité bancaire et je joins un RIB. IBA N BI C Date : Signature : ADLP Assurances - 3, rue Henri Rol Tanguy 93100 Montreuil IDENTIFIANT S E P A : FR40ZZZ652197 Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les modalités du mandat de prélèvement SEPA détaillées ci-dessous : En signant le mandat de prélèvement SEPA vous autorisez (A) ADLP Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ADLP Assurances. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Contrat AVoCotés souscrit par ADLP Assurances - SAS au capital de 20 000 €, - 3, rue Henri Rol-Tanguy 93100 MONTREUIL - Société de courtage en assurances immatriculée au RCS de Bobigny sous le n° 799 342 118 et à l’ORIAS sous le n° 14001699 (www.orias.fr), Auprès de CFDP Assurances, SA au capital de 1 600 000 € – Compagnie d’assurance immatriculée au RCS Lyon sous le n° 958 506 156 B - 1 place Francisque Régaud – 69002 LYON – Entreprises régies par le Code des Assurances et soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout 75346 Paris Cedex 09. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.512-6 et L.512-7 du Code des Assurances. Les informations collectées ci-dessus sont nécessaires pour le traitement de votre demande et pour la gestion de votre contrat AvoCotés - Assurance Protection Juridique. Elles sont utilisées sous le contrôle d’ADLP Assurances en sa qualité de responsable de traitement et pourront être utilisées à des fins de prospection commerciale. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression des données vous concernant et d’un droit d’opposition à leur traitement ou à leur cession à des tiers en écrivant à : ADLP Assurances – Relations clientèle 3 avenue de Chartres 60507 CHANTILLY cedex.