申立書（預かり保育申込用）

様式第８号（第４条関係）
申立書（預かり保育申込用）
糸満市教育委員会　教育長　殿
年　月　日
(保護者）住所
氏名
印（続柄　）
連絡先
下記の理由により、預かり保育の利用を希望します。
（フリガナ）
幼児氏名
性別
生年月日年　月　日
幼稚園名
※下記の該当する項目に☑をして、必要事項を記入してください。
□就労
添付書類 □勤務証明書　□自営業・農業従事者　調査報告書
当該理由による預かり保育実施期間について、当該理由の該当期間とすることに同意します。
□妊娠・出産
添付書類 □母子手帳の写し(分娩日欄)　□その他（　）
出産（予定）日年　月　日　当該理由による預かり保育実施期間について、原則、産前２ヶ月及び産後３ヶ月の期間とす
ることに同意します。（但し、出産月は除きます。）
□疾病・障害等
添付書類 □診断書　□障害者手帳等　□その他（　）
当該理由による預かり保育実施期間について、当該理由の該当期間とすることに同意します。
□介護・看護
添付書類 □診断書・介護証明書　□その他（　）
当該理由による預かり保育実施期間について、当該理由の該当期間とすることに同意します。
□求職（起業準備）添付書類 □求職カードの写し　□その他（　）
当該理由による預かり保育実施期間について、原則３ヶ月とすることに同意します。
また、教育委員会より活動状況の報告等を求められた場合は速やかに報告書等の提出を行
い、就労した場合は勤務証明書又は自営業・農業証明書等を提出します。
ただし、それ以降も預かり保育を必要とする状況である場合、再度の申立て及び定員状況等
に基づき、教育委員会が実施期間の延長を判断することに同意します。
□就学
添付書類 □在学証明書　□その他（　）
当該理由による預かり保育実施期間について、当該理由の該当期間とすることに同意します。
保護者署名　印

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