保育付自主グループ保育申込書（PDFファイル 85KB）

保育付自主グループ保育申し込み書の記入方法
平成　年　月　日
三鷹市社会教育会館長様
グループ代表
氏名
社会教育会館の団体登録は
お済みですか？
以前に保育付で自主グルー
プ活動をしたことがある
か？
今回まったくはじめてか？
電話
下記のとおり保育を申し込みます。
以前に活動支援（□有　□無）
保育の有無に関係なく
ｸﾞﾙｰﾌﾟ活動をしている
16歳以上の会員の数です。
グループ名
活動日
毎週　◎曜日
会員数　人
保育希望児数　人
活動内容
保育係住所
氏名
保育係とは、保育付で保育を利用している会員全員に保育室からの連絡等を伝える役割で、
保育利用者の中からひとり選出していただきます。
電話
(ふりがな）
保護者名
（ふりがな）
保育児名
生年月日
性別
1
2
電話番号
（FAX番号）
年齢
( ▼/●現在の）
歳　ヶ月
(F
)
歳　ヶ月
保育開始日の年齢
(F
を記入して下さい。
)
3
歳　ヶ月
4
歳　ヶ月
5
歳　ヶ月
6
歳　ヶ月
7
歳　ヶ月
8
歳　ヶ月
(F
FAXのある方は
必ず番号を記入
して下さい。
)
(F
)
(F
)
(F
)
(F
)
(F
)
保育開始後にキャンセルが出た場合、この用紙に記入してあるキャンセ
9
ル待ちのお子さんから順次繰り上げていきますので、保育を希望する歳　ヶ月 (F
お子さんの名前は全員書いて下さい。
)
保育希望児が6名以上いる場合は、1番から優先順位順に名前を記入
して下さい。（5名しか受け入れできない場合もあります。）
10
ただし保育開始日に満1歳になっているお子さんから優先になります。
歳　ヶ月
(F
)

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