記入見本 決裁 平成 年（ 係 係長 年） 月 課長補佐 日 課長 提出先 （ ） 補助金申込書送付（済 1 枚・不要） 依頼書発行№. （宛先） 豊中市長 （申込日） 記入日 年年 月月 日 日 高齢者用肺炎球菌予防接種市外実施依頼申込書 次のとおり申し込みます。（申込方法 来所・電話・その他） 〒〇〇〇-〇〇〇〇 豊中市〇〇町〇-〇－〇 受ける人の住所 電話番号 〇〇-〇〇〇〇‐〇〇〇〇 トヨナカ タロウ フリガナ 豊中 受ける人の名前 〃 生年月日 予防接種の種類 理 由 昭和 □男 ・ □女 太郎 〇 年 〇 月 〇 日 （満 〇〇 歳） インフルエンザ予防接種 1. 被接種者のかかりつけ医療機関が貴市内にあり、本人がその医療機関によ る接種を希望 （医療機関名 ） 2 施設入所中 2. ） . （施設入所 〇〇施設 3. 市外医療機関入院中 （医療機関名 ） 4. 本人の都合により市外滞在中のため （連絡先） （電話番号） 5. その他
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