記入見本 - 豊中市

記入見本
決裁平成 28 年（2016 年）
月
課長補佐
係
係長
日
課長
提出先
（
）
補助金申込書送付（済 1 枚・不要）
依頼書発行№.
（宛先）
豊中市長
（申込日）
記入日
年年
月月
日日
インフルエンザ予防接種市外実施依頼申込書
次のとおり申し込みます。（申込方法
来所・電話・その他）
〒〇〇〇-〇〇〇〇
豊中市〇〇町〇-〇－〇
受ける人の住所
電話番号
〇〇-〇〇〇〇‐〇〇〇〇
トヨナカタロウ
フリガナ
豊中
受ける人の名前
〃生年月日
予防接種の種類
理
由
昭和
□男・ □女
太郎
〇年
〇
月
〇
日（満
〇〇
歳）
インフルエンザ予防接種
1. 被接種者のかかりつけ医療機関が貴市内にあり、本人がその医療機関によ
る接種を希望
（医療機関名
）
2 施設入所中
2.
）
. （施設入所〇〇施設
3. 市外医療機関入院中
（医療機関名
）
4. 本人の都合により市外滞在中のため
（連絡先）
（電話番号）
5. その他

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