決裁平成28年（2016年） 月 日 提出先 係 係 長 課長補佐 課 長 （ 補助金申込書送付（済1枚・不要） 依頼書発行Ih （宛先） 豊 中 市 長 インフルエンザ予防接種市外実施依頼申込書 次のとおり申し込みます。（申込方法 来所・電話・その他） T 受ける人の住所 豊中市 至電話番号 フ リ ガ ナ □ 男・□ 女 受ける人の名前 〝 生年月 日 予防接種の種類 年 月 日（満 ・歳） イ ン フ ル エ ン ザ 予 防 接 種 医療機関による接種を希望 （医療機関名 ） 2．施設入所中（施設名 ， ） 3．市外医療機関入院中 理 由 （医療機関名 ） 4．本人の都合により市外滞在中のため 1．被接種者のかかりつけ医療機関が貴市内にあり、本人がその （連絡先） 電話番号 5．その他
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