決裁 平成 年（ 年） 月 日 係 係長 課長補佐 課 長 提出先 （ 補助金申込書送付（済1枚・不要） 依頼書発行No． （宛先） 豊 中 市 長 （申込日） 年 月 日 高齢者用肺炎球菌予防接種市外実施依頼申込書 次のとおり申し込みます。 （申込方法 来所・電話・その他） 受ける人の住所 豊中市 T 已電話番号 − フ リ ガ ナ □ 男 ・ □ 女 受ける人の名前 ク 生年月日 予防接種の種類 年 月 日（満 ホ・歳） 高 齢 者 用 肺 炎 球 菌 予 防 接 種 医療機関による接種を希望 （医療機関名， ） 2．施設入所中（施設名 ） 3．市外医療機関入院中 理 由 （医療機関名 ） 1．被接種者のかかりつけ医療機関が貴市内にあり、本人がその 4．本人の都合により市外滞在中のため （連絡先） 電話番号 5．その他
© Copyright 2024 ExpyDoc
