自営業・専従・内職

保　護　者　記　入　欄
これは、（
父
祖父
母
祖母
）の証明です。
はい→前職場の退職日（平成
＊過去一年間に別の仕事をしていましたか。　いいえ
氏名
児氏名
保育園（在園・申込中）
び
童
（平成　年　月　日生）
施
氏
設
氏名
氏名
名
保育園（在園・申込中）
名
及
（平成　年　月　日生）
年
月
日）
保育園（在園・申込中）
（平成　年　月　日生）
保育園（在園・申込中）
（平成　年　月　日生）
就労状況申告書（　自営業・専従・内職　）
記　入　年　月　日
自
年
平成
月
日
南風原町長　殿
事業所所在地
代表者氏名
電話番号
就労(予定) 南風原町字
者住所
から
日
（具体的に）
業務内容
就労(予定)者氏名
就　労　地
印
記入者名（事務担当者）
必要事項を記入し、該当する項目に☑をしてください。
就労(予定)年月日
印
事業所名
私の就労状況について、下記の
とおり申告します。
昭和・平成年
月
開業予定
開業
職場と住居が同一
その他（自宅からおよそ
業　種
㎞）（該当するもの
所在地
に○をつけて
ください）
電話
小売販売
飲食店建築
電気水道工事
理美容
その他
著作業
土木
保険代理店
塗装
印刷
芸術芸能
不動産
製造
運送
内職
（
）
※実働は休憩時間を除く
就　労　時　間
（平　日）午前・午後
時
分　～午前・午後
時
分（実働平均
時間）
（
曜日）午前・午後
時
分　～午前・午後
時
分（実働平均
時間）
（休憩時間）午前・午後
時
分　～午前・午後
時
分（１日平均
時間）
時間（休憩時間含まない）残業、時間外等の勤務は除きます。（必ず記入してください）
１週間の実働時間数
就　労　日　数
定　休　日
１か月の勤務日数
月
火
日
水
木
金
土
専従者控除
（必ず記入してください）
祝祭日または不定期週・月（　日
本人が経営主（税申告する方）
配偶者が経営主
日
または１週間の勤務日数
日）
国民健康保険
健康保険
社会保険本人
従業員の
有無
無
有
→（
社会保険被扶養
配偶者控除
国保組合（
日々雇用
その他（
人）
）
）
※就労時間ではありません
午前／午後
午前／午後
営業時間
時
分～
時
分
雇用者との関係
本人・配偶者
実家（父方・母方）
親戚
知人
その他（
）
タイムカード・出勤記録
営業・開業届出
確定申告
有
無
有
無
有
無
確定申告している
事業専従者控除対象者
配偶者控除対象者
税申告状況
源泉徴収されている
住民税申告している
未申告
月給
日給
時給
固定給（
円） ←該当するものに☑をし、金額を記入
→平均（
円）
給　与　形　態
円）
出来高、売り上げによる →平均（
支給されていない
その他（
少額の報酬のみ支給されている
）
支給月
月分平成
月分
平成
月分平成
年
年
年
就労日数
日分又は
日分又は
日分又は
時間分
時間分
時間分
直近３ヶ月の勤務実績
円
円
収入額
円
事業形態
※就労日数は有給休暇も含んだ日数をご記入下さい。　※休業中（育休中を含む）の方は、休業前の実績を記入ください。
●産休・育休の取得…　有　・　無　【有の場合は以下も記入し、該当する方に☑をしてください。】
休業中又は
休業予定の方
産休の取得
平成
年
月
日～平成
年
月
日まで　取得
済
予定
育休の取得
平成
年
月
日～平成
年
月
日まで　延長
可
不可
復職予定日
平成
年
月
日
保育園等へ入所が決まった場合、育児休暇満了前の復職が
確定
予定
可能
不可能
※裏面も必ず記載してください
・１日の就労等の様子（できるだけ具体的に記入してください）
時
間
仕
事
内
容
時
間
※就労の時間、家事・育児、休憩時間等の内容が分かるように記入してください。
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
ＡＭ
１時
２時
３時
４時
５時
６時
７時
８時
９時
１０時
１１時
就労状況申告書（自営業・専従・内職）
正午
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
ＰＭ
１時
２時
３時
４時
５時
６時
７時
８時
９時
１０時
１１時
１２時
仕
事
内
容
本人、または親族経営の方は、本申告書と併せて「自営を証明するもの」または「収入を証明するもの」が必要となります。
※添付資料をどれか１つ必ず提出して下さい。
□ 開業届出書（控）
□ 営業許可証（写）
□ 確定申告書又は住民税申告書（写）
（事業所得の営業等収入が記載されていること）
□ 資格証（写）
（事業所の所在地が記載あるもの）
□ 指定の書類が提出できない場合は直近３ヶ月の実績状況がわかる書類（手書不可・取引先会社の押印等があるもの）
□ その他（
）
必ずお読みください
会社が証明する勤務証明書とは異なり、自営業申立書は自己申告です。　次のいずれかを提出することにより、入所の選考におい
て、客観的資料として取り扱います。（下記資料の提出が出来ない場合は審査で不利になります）
・個人事業開始届を税務署に申請した方で、税務署の受付印が押印された申請書の控え
（税務署にて確定申告をしている方は必要ありません。）
・公的機関が発行する営業許可証　※飲食業や理美容業の場合であれば、保健所に申請するもの
・その事業を始めるにあたって資格を必要とし、その資格証に開業している事実（事業所の所在地）が記載されている場合
には、その資格証
・委託販売契約の場合、委託業者との契約書
・商工会議所や組合に加入されている方は、その証明書
・営業収入が記載されている申告書の写し
事業主（証明者）の方へ
※記載内容について、照会させていただく場合がありますのでご協力をお願いします。
また、訪問等により就労実態を調査することがありますので、あらかじめご了承ください。
※社印又は代表者印のないものは無効となります。
※すべての欄において、記入漏れがないようにしてください。　審査や受理ができない場合があります。
※訂正は、社印又は代表者印を押して訂正してください。　修正液及び修正テープでの修正は認められません。
※記載内容に事実と異なる場合には、入所承諾または内定の取り消し、もしくは退所とされる事があります。
虚偽の報告は無効です。
※消せるボールペンでは、記入しないでください。
保護者の方へ
※記載内容については、就労先に問い合わせる場合もありますので、あらかじめご了承ください。
※記載内容に変更があった場合には、変更があった日より１４日以内にこども課まで連絡をしてください。
※就労確認の際に退職していることが判明し、退職より１４日以上経過している場合は退所になる場合がありますのでご注意くだ
さい。
※記載内容に不正が認められた場合には、保育の入所承諾または内定の取り消し、もしくは退所とされる事があります。
【問い合わせ先】
南風原町　こども課　電話：０９８－８８９－７０２８

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