保 護 者 記 入 欄 これは、（ 父 母 祖父 祖母 ）の証明です。 ＊過去一年間に別の仕事をしていましたか。 いいえ ＊雇用者との関係 → 児 氏名 び 童 施 氏 設 名 氏名 名 及 本人・配偶者 はい →前職場の退職日 （ 平成 親戚 実家（父方・母方） 保育園（在園 ・ 申込中） 年 知人 その他 氏名 日） ） （ 保育園（在園 ・ 申込中） （平成 年 月 日生） 保育園（在園 ・ 申込中） 月 （平成 年 月 日生） 氏名 保育園（在園 ・ 申込中） （平成 年 月 日生） （平成 年 月 日生） 勤 務 証 明 書 勤 証 明 年 月 日 平成 年 月 日 南風原町長 殿 事業所所在地 代表者氏名 電話番号 勤務(予定) 南風原町字 者住所 勤務(予定)者氏名 昭和 ・ 平成 年 勤務 日 から 代表者との 親族関係 月 勤務予定 実際の勤務地 名称 ※勤務先が上記事業所と 異なる場合にご記入くださ 所在地 い（支店・派遣先・出向先・ 電話 赴任先等） 勤務形態 印 記入者名（事務担当者） 必要事項を記入し、該当する項目に☑をしてください。 採用(予定)年月日 印 事業所名 下記の者は、次のとおり当社 （所）に勤務（勤務内定）している ことを証明します。 有 → 続柄 （ ） （必ず記入してください） 無 赴任中 単身赴任 （該当する場 平成 → 赴任期間 合） 平成 予定 事業専従者（自営業協力者） 内職 月 正規職員 自営業中心者 派遣社員 ［雇用期間］ 昭和 ・ 平成 契約社員 ［更新の有無］ 有 年 ・ 年 月 年 月 日から 日まで パート 日まで （必ず記入してください） 無 仕事の内容 定休日 月 火 水 木 金 土 祝祭日 または不定期 週 ・ 月（ 日 日） 【休憩時間を含まない労働契約上の就労時間】 ※時短勤務を取得している場合は取得前の勤務時間 １か月の勤務日数 日 または １週間の勤務日数 日 時間（休憩時間含まない） 残業、時間外等の勤務は除きます。 （必ず記入してください） 1週間の実働時間数 【通常勤務】 勤務時間 ※実働は休憩時間を除く （平 日） 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 （実働平均 時間） （土曜日） 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 （実働平均 時間） 時間 または 月実働平均 【不規則勤務】 ※シフト表等を添付してください。 週実働平均 【育児短時間勤務】 該当の勤務欄 を必ず記入し てください 取得なし 日 ※実働は休憩時間を除く 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 （実働平均 時間） （土曜日） 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 （実働平均 時間） 有 タイムカード・出勤記録 月給 年 月 無 ・ 日給 支給月 直近３ヶ月の勤務実績 １週間の勤務日数 （平 日） 午前 ・ 午後 → 育児短時間期間 平成 給与形態 取得有り 時間 ～ 平成 年 源泉徴収税の徴収 時給 年 月分 日分 又は 時間分 総支給額 日 まで 月 有 無 ・ ※基本給をご記入ください。（税込） 円 平成 勤務日数 日 平成 年 月分 日分 又は 時間分 円 （必ず記入） 年 月分 日分 又は 時間分 平成 円 円 ※勤務日数は有給休暇も含んだ日数をご記入下さい。 ※休業中（育休中を含む）の方は、休業前の実績を記入ください。 ●産休・育休の取得… 有 ・ 無 【有の場合は以下も記入し、該当する方に☑をしてください。】 休業中又は 休業予定の方 産休の取得 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 まで 取得 済 予定 育休の取得 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 まで 延長 可 不可 復職予定日 平成 年 月 日 保育園等へ入所が決まった場合、育児休暇満了前の復職が 確定 予定 可能 不可能 特記事項 ※裏面もご覧ください 必ずお読みください 事業主（証明者）の方へ ※記載内容について、照会させていただく場合がありますのでご協力をお願いします。 また、訪問等により就労実態を調査することがありますので、あらかじめご了承ください。 ※記載内容に事実と異なる場合には、入所承諾または内定の取り消し、もしくは退所とされる事があります。 虚偽の報告は無効です。 ※社印又は代表者印のないものは無効となります。 ※すべての欄において、記入漏れがないようにしてください。 審査や受理ができない場合があります。 ※訂正は、社印又は代表者印を押して訂正してください。 修正液及び修正テープでの修正は認められません。 ※消せるボールペンでは、記入しないでください。 ※勤務（予定）者本人が記入した場合無効となります。 保護者の方へ ※記載内容については、就労先に問い合わせる場合もありますので、あらかじめご了承ください。 ※記載内容に変更があった場合には、変更があった日より１４日以内にこども課まで連絡をしてください。 ※就労確認の際に退職していることが判明し、退職より１４日以上経過している場合は退所とされる場合がありますのでご注意くだ さい。 ※記載内容に不正が認められた場合には、保育の入所承諾または内定の取り消し、もしくは退所とされる事があります。 ★内容についての注意事項 ・申込時と入所希望日時点で勤務形態（勤務時間等）が変わることが確定している場合は、どちらの状況で証明していただいても構 いません。ただし、入所審査は提出された書類に基づき行われます。 ・育児短時間勤務等については、期限が明記されている場合は正規の勤務時間等で審査します。 【問い合わせ先】 南風原町 こども課 電話：０９８－８８９－７０２８
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