受 受 付 場 所 付 受 付 日 □本庁 欄 月 日 時 分 □午前 □午後 栃木市防災会議 公募委員応募用紙 １ 下欄に必要事項を記入してください。 ふ り が な 氏 性 別（○で囲む） 名 生 年 月 日 男 明治・大正・昭和・平成 年 月 ・ 女 日（満 歳） 〒 住 所 栃木市 職 業 又 は 勤 務先 電 話 番 号（ 連 絡 ） FAX 番号 （ ） 先 日中の連絡先 審議会等の委員、各種活動団体などへの参加実績 年 月 （ＮＰＯやボランティア団体、その他公的団体への加入・活動経験がある場合 には、記入してください。 ） ２ 応募の動機、地域防災について、あなたのお考えを、800 字以内の作文（様式自由） にまとめてください。 ※ 平成 28 年 11 月 18 日(金)までに、本応募用紙と作文を栃木市総務部危機管理課（栃木市役所 ５階）へ提出してください。なお、提出書類は返却いたしません。 ※ ご記入いただいた個人情報は、今回の選考以外に使用いたしません。 ※ 防災会議委員の氏名は公表されますのでご了承ください。
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