様式第１号（第２条関係） 年 休 月 日 学 届 高崎経済大学長 様 学 生 番 号 学部・研究科 氏 名 印 保証人（保護者） 印 下記の理由により、休学することを届出いたします。 記 【休 学 の 期 間】 平 成 【休 学 理 由】 【休 学 理 由】 年 月 日から平成 年 月 日まで 【保 証 人 承 諾 所 見】 【保 証 人 承 諾 所 見】 ※休学の理由が病気である場合は、休学届の他に医師の診断書等を添付してください。 ※印鑑は本人と保証人で異なるものを押印してください。 【奨 学 金 有 無】 有 ・ 無 （有の場合は下記を記入してください） 日本学生支援機構（奨学生番号： ）・その他（ ） ※大学使用欄 学生支援Ｔ 学生支援ＴＬ 教務Ｔ 学生部長 学部・研究科長 学長 教務ＴＬ 教育ＧＬ 事務局長 授業料は下記のとおり納入してあります。 経理Ｔ認印 学 期 前 期 ・ 後 期 納 入 年 月 月 日 日 金 額 円
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