同
意
書
平成
学部長／研究科長
年
月
日
殿
保証人（自署）
印
〔留学申請者との関係：
〕
住所
☎
（
）
私は、認定留学とは留学手続前（留学先の選定・入学手続き・滞在先の手配等や留学中
のさまざまな対応）を学生本人が自主的にかつ責任を持って行う留学であるということを
理解した上で、下記の者が認定留学に出願することを同意し、留学に係る財政的な責任お
よび留学中に起こり得るすべての問題について責任を負います。
記
学 部 / 研究科
学 科 / 専
攻
専
修
※専修の無い学生は取り消し線を引くこと
学籍番号
氏
―
名
以
上