平成 新１年生用 育 猪名川町長 様 成 保護者 室 入 住 所 氏 名 電 話 所 申 請 年 月 日 書 猪名川町 印 ○ 留守家庭児童育成室に下記の児童の入所を申請します。 記 フ リ ガ ナ 氏 性 男・女 生年月日 平成 別 名 通学校名 小学校 № 童 月 携帯 父・母・他（ 勤務先 父・母・他（ 勤務先名： 部署名等： 携帯 父・母・他（ 勤務先 父・母・他（ 勤務先名： 部署名等： 携帯 父・母・他（ 勤務先 父・母・他（ 勤務先名： 部署名等： 携帯 父・母・他（ 勤務先 父・母・他（ 勤務先名： 部署名等： （連絡優先 １ 順位順に記 入してくだ さい） ※必ず連絡 ２ がとれる番 号とし、勤務 先の場合は 部署名や内 ３ 線番号等も 記入してく ださい。 ） ） 内線番号（ ） ） ） 内線番号（ ） ） ） 内線番号（ ） ） ） 内線番号（ ） 入所希望の理由にチェック☑してください。 □保護者就労 （ 父 ・ 母 ） □保護者が疾病又は病気（ 父 ・ 母 ） □その他（ ●入所利用希望日 ●延長利用希望 ●土曜日利用希望 ： 平成 ： 無・有 ： 無・有 】 連絡先（該当箇所に○印） ４ 入 所 希 望 理 由 等 日 年（平成２９年度学年） 【支援児学級在籍 有・無 電話番号 緊急連絡先 児 年 年 平成 平成 月 年 年 ） 日～ 月 月 日～ 日～ ※延長・土曜日利用希望の方は、別途利用申請書の提出が必要となります。 現在、通園されている幼稚園・保育園・認定こども園を記入してください。 （ ） 通学する育成室が定員超過の場合のご意向をチェック☑してください □通学する育成室に空きがでるまで待機する □他校の育成室へ入所を希望する ※他校の育成室への入所を確約するものではありません 【裏面も記入してください】 留守家庭児童育成室入所児童世帯調書 ※入所児童本人も含め記入してください。 平成２９年４月１日見込み 家 年齢 フ リ ガ ナ 児童 （４月以降申込みは申し込み時点） 族 人 との （平成２９ ・ 数 ４月１日現 ・勤務先名 同 続柄 氏 名 在） ・通学校園名及び学年（平成２９年度学年） 居 者 の １ 状 況 （ 児 ２ 童 本 人 ３ 含 む ・ 別 ４ 世 帯 の 家 ５ 族 も 含 む ６ ） 自宅略図（できるだけ公共施設、目印等の目標物を記入ください）
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