資 料 入札関係書類等 ○ 入札書 様式１（単独名義入札用） 〇 入札書記入例 様式１（単独名義入札用） 〇 入札書 様式２（単独名義、代理入札用） 〇 入札書記入例 様式２（単独名義、代理入札用） 〇 入札書 様式３（共有名義入札用） 〇 入札書記入例 様式３（共有名義入札用） 〇 入札書 様式４（共有名義、代理入札用） 〇 入札書記入例 様式４（共有名義、代理入札用） 〇 代表者選任届 ○ 宣誓書 ○ 委任状 ○ 入札関係書類提出方法 ○ 封筒作成方法 ○ 入札保証金納付書 〇 入札保証金納付書記入例 入札書様式１（単独名義入札用） 平成 入 住 所 氏 名 札 年 月 書 入 札 者 物件番号 件名 実印 ６ 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 金額 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 日 入札書様式１（単独名義入札用） 単独名義で入札し、 入札者が開札に参加できる場合 平成 年 月 日 入札書を作成 入 札 書 住 所 足立区○○一丁目１７番１号 氏 名 足 した日 入 札 者 物件番号 件名 立 一 郎 実印 実印で押印し てください ６ 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 入札書様式２（単独名義、代理入札用） 平成 入 住 所 氏 名 住 所 氏 名 札 年 月 日 書 入 札 者 代 理 人 物件番号 件名 印 ６ 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 金額 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 ６ 代理人が入札する場合、代理権限を証する委任状を開札当日に持参してください。 ７ 代理人によって入札するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人の住所、氏名を記入し、 代理人の印のみを押印してください。 単独名義で入札し、 代理人が開札に参加する場合 入札書様式２（単独名義、代理入札用） 入 札 平成 年 月 日 書 入札書を作成 した日 住 所 足立区○○一丁目１７番１号 氏 名 住 所 ××区□□二丁目２番２号 氏 名 千 入 札 者 足 立 一 郎 押印しないで ください こちらにだけ押 印してください。 （委任状の受任 者欄と同一の印） 代 理 人 物件番号 件名 住 一 郎 印 ６ 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 ６ 代理人が入札する場合、代理権限を証する委任状を開札当日に持参してください。 ７ 代理人によって入札するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人の住所、氏名を記入し、 代理人の印のみを押印してください。 入札書様式３（共有名義入札用） 平成 入 入 札 代 表 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 所 氏 名 分） 住 所 氏 名 （持 物件番号 分） 住 （持 共 有 者 分） 分） ６ 十 札 億 千 月 書 （持分 分の ） 実印 （持分 分の ） 実印 （持分 分の ） 実印 （持分 分の ） 実印 件名 年 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 百 十 万 千 百 十 円 金額 一般競争入札参加要領を承知の上、上記のとおり入札します。 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 日 入札書様式３（共有名義入札用） 共有名義で入札し、 平成 代表者が開札に参加できる場合 入 札 年 月 日 書 入札書を作成 した日 入 札 代 表 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 共 有 者 所 氏 名 共 有 者 所 氏 名 所 氏 名 物件番号 金額 ） 実印 足立区○○一丁目１７番１号 足立 次郎 （持分 ３分の１ ） 実印 実印で押印し てください 足立区○○一丁目１７番１号 足立 三郎 分） 住 （持 （持分 ３分の１ 分） 住 （持 足立 一郎 分） 住 （持 足立区○○一丁目１７番１号 分） ６ （持分 ３分の１ ） 実印 （持分 ） 実印 件名 分の 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 一般競争入札参加要領を承知の上、上記のとおり入札します。 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 入札書様式４（共有名義、代理入札用） 平成 入 入 札 代 表 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 物件番号 分） 住 所 氏 名 （持 代 理 人 分） 分） 住 所 氏 名 ６ 十 札 月 書 （持分 分の ） （持分 分の ） （持分 分の ） 印 件名 億 年 千 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 百 十 万 千 百 十 円 金額 一般競争入札参加要領を承知の上、上記のとおり入札します。 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 ６ 代理人が入札する場合、代理権限を証する委任状を開札当日に持参してください。 ７ 代理人によって入札するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人の住所、氏名を記入し、代 理人の印のみを押印してください。 日 入札書様式４（共有名義、代理入札用） 共有名義で入札し、 代理人が開札に参加する場合 入 札 平成 年 月 日 書 入札書を作成 した日 入 札 代 表 者 住 所 氏 名 （持 共 有 者 物件番号 金額 （持分 ３分の１ ） 所 足立区○○一丁目１７番１号 氏 名 足立 次郎 分） （持分 ３分の１ 住 所 足立区○○一丁目１７番１号 氏 名 足立 三郎 （持 代 理 人 足立 一郎 分） 住 （持 共 有 者 足立区○○一丁目１７番１号 分） 押印しないで ください ） （持分 ３分の１ 住 所 ××区□□二丁目２番２号 氏 名 千住 一郎 ６ 件名 こちらにだけ押 印してください。 （委任状の受任 者欄と同一の印） ） 印 平成２８年度第４回区有地売却（江北三丁目地内） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 一般競争入札参加要領を承知の上、上記のとおり入札します。 ＊注意事項 １ 記入する文字は、インク又はボールペンで鮮明に書いてください。 ２ 書き損じたときは訂正しないで、新しい用紙を請求して書き直してください。 ３ 架空の名義又は他人の名義を使わないでください。 ４ 入札価格の頭部には、 「￥」の文字を付け、数字はアラビア数字を使用してください。 ５ 一度提出した入札書の引き換え、変更や取り消しはできません。 ６ 代理人が入札する場合、代理権限を証する委任状を開札当日に持参してください。 ７ 代理人によって入札するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人の住所、氏名を記入し、代 理人の印のみを押印してください。 代 表 者 選 任 届 私たちは、一般競争入札に参加するに当たり、下記のとおり代表者を選任し、入札に関す る一切の行為（代理人への委任を含む）を代表させます。 代 住 所 持分 表 者 氏 名 分の 実印 共 住 所 持分 有 者 氏 名 分の 実印 共 住 所 持分 有 者 氏 名 分の 実印 共 住 所 持分 有 者 氏 名 分の 実印 共 住 所 持分 有 者 氏 名 分の 実印 ＊注意事項 １ 代表者の欄には、入札に関する一切の行為を代表して行う方を記入してください。 ２ 開札日当日、開札及び入札保証金の納付に参加できる方を代表者に選出してください。 平成 足 立 区 長 年 月 日 様 宣 誓 書 一般競争入札参加要領を承知のうえ、区有地売却に係る一般競争入札に参加し ます。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４第１項及びその他、入札参加要領に定 める入札参加の欠格事由には該当していません。 入札者 住 所 氏 名 （注）宣誓書には、印鑑登録済みの印を使用してください。 共有名義で入札する場合は、入札者全員の提出が必要です。 実印 平成 足 立 区 長 年 月 日 様 委 受任者 任 住 所 氏 名 状 印 私は、上記の者を代理人と定め、平成２８年度第４回区有地売却の一般競争入札 及びこれに付帯する一切の権限を委任します。 委任者 （代表者） （注） 住 所 氏 名 実印 １．受任者の印は、入札書の代理人欄と同一の印を使用してください。 また、開札日も同一の印鑑をお持ちください。 ２．委任者の印は、印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書）の印を使 用してください。 入札関係書類提出方法 ① 入札書に記入、押印（印鑑登録済の印鑑） ③ 宣誓書、代表者選任届（共有名義入札の 場合）、記入、押印（印鑑登録済の印鑑） 印鑑登録証明書または印鑑証明書を用意 入札書 宣 誓 足立区長 様 書 …………………………… 物件番号 ６ ………………………… ………………………… ………………………… ② 入札書を入札書用封筒に入れて封印、封かん （ 定 型 封 筒 ） 入 札 住 者 所 名 印鑑登録証明書 または 印鑑証明書 物 件 番 入 号 札 ６ 書 用 封 筒 ④ ②の入札書用封筒と、③の宣 誓書等を、入札受付用封筒に入 れて封かん ⑤ ④の入札受付用封筒を （ 角 ２ 封 筒 ） 入 札 受 付 用 封 筒 足 立 区 資 産 管 理 あ 部 て 資 産 管 理 課 足 立 区 中 央 本 町 一 丁 目 十 七 番 一 号 足立区資産管理課あて郵送 （特定記録郵便） または直接窓口に持参する。 封筒作成方法 入札書用封筒（定型封筒） （表） （裏） 入札者の実印（印鑑登 録済みの印）で封印し て下さい。 入 札 住 者 所 名 入 札 書 用 封 筒 物 件 番 号 ６ 印 共有名義入札の場合 は、代表者の実印で封 印して下さい。 代理人を立てて入札 する場合は、入札書に 押印した印鑑（代理人 の受任印）と同一のも ので封印して下さい。 入札参加申込用封筒（角２封筒） （表） （裏） 〒120-8510 入 札 受 付 用 封 筒 資 産 管 理 課 あ て 足 立 区 資 産 管 理 部 足 立 区 中 央 本 町 １ ― １ ７ ― １ （ 日 中 連 絡 の 取 れ る 電 話 番 号 ） 担 当 者 連 絡 先 入 札 者 住 所 入 札 者 名 No． - No． - 入 札 保 証 金 領 収 証 書 入札 保 証 金 納 付 書 兼 納 付 証 明 書 原 符 平成 28 年度 雑 部 金 平成 28 年度 雑 部 金 平成 28 年度 雑 部 金 保 証 金 入札保証金 保 証 金 入札保証金 保 証 金 入札保証金 千 百 十 万 千 百 十 円 金額 千 百 十 万 千 百 十 円 金額 上記の金額を領収しました。 平成 28 年 千 月 30 日 平成 28 足立区金銭出納員 納 人 住 所 領収印 (注意) １．預金小切手で納付する場合は、裏面内訳欄に 記入してください。 ２．首標金額は、訂正できません。 万 千 百 十 年 ( 物件番号 6 ) 11 月 30 日 納付場所 足立区金銭出納員 住 所 氏 名 上記の金額を還付されたい。 平成 年 職氏名 氏 名 十 上記の金額を領収しました。 ( 物件番号 6 ) 11 百 金額 上記の金額を納付します。 ( 物件番号 6 ) 納 人 No． - 執行済印 印 月 日 印 領収印 納 人 住 所 氏 名 領収印 円 (原符 裏面) 内 種 別 記号 摘 (納付書 裏面) 訳 番 号 要 内 金 額 種 別 記号 摘 (入札保証金領収証書 裏面) 訳 番 号 内 金 額 種 別 記号 要 摘 収入印紙 ２００円 貼付位置 訳 番 号 金 額 要 表面記載の金額領収しました。 平成 年 月 日 受取人 住所 氏名 印 No．－ No．－ 入 札 保 証 金 領 収 証 書 No．－ 入札 保 証 金 納 付 書 兼 納 付 証 明 書 持参小切手額 平成 28 年度 雑 部 金 平成 28 年度 保 証 金 入札保証金 保 証 金 千 金額 百 十 万 千 百 十 円 千 金額 ￥ 6 0 0 0 0 0 0 金額欄は、「右づめ」でお書き ください。 雑 部 金 なお、金額は訂正できません ので、新しい用紙を請求し、書 入札保証金 き直してください。 十 万 千 上記の金額を納付します。 (物件番号 平成 28 (物件番号 平成 28 6 年 ) 11 月 30 日 住 所 東京都足立区中央本町 1-17-1 （株式会社 足立商事） 足立 太郎（代表取締役 足立太郎） 氏 名 代理人 足立 次郎 ＊ 本書は落札できなかった 領収印 百 十 6 年 月 執行済印 入札保証金 百 十 万 千 百 十 (物件番号 30 日 月 6 ) 代理人の場合は、代理 の方の印鑑です。 日 印 納付場所 足立区金銭出納員 納 人 領収印 住 所 東京都足立区中央本町 1-17-1 （株式会社 足立商事） 足立 太郎（代表取締役 足立太郎） 氏 名 代理人 足立 次郎 領収印 場合、持参小切手と 引換えになります。 ＊ 開札終了後、裏面の納人 欄に記入（上記に同じ） 押印の上、印紙を貼り（法人） 入札保証金納付係へ (注意) １．預金小切手で納付する場合は、裏面内訳欄に 記入してください。 ２．首標金額は、訂正できません。 ＊ 本書は入札保証金納付係で回収し入札書に添付します。 ＊ 円 ￥ 6 0 0 0 0 0 0 上記の金額を領収しました。 住 所 東京都足立区中央本町 1-17-1 （株式会社 足立商事） 足立 太郎（代表取締役 足立太郎） 氏 印 名 代理人 足立 次郎 上記の金額を還付されたい。 平成 年 職氏名 保 証 金 金額 開札日 納 人 雑 部 金 千 ) 11 符 平成 28 年度 円 ￥ 6 0 0 0 0 0 0 上記の金額を領収しました。 申込物件番号 入札者の住所（所在地） 開札日 氏名（名称）、及び代理人の場 合は代理の方の氏名もお書きく 足立区金銭出納員 ださい。 共有名義入札の場合は、代表 者の氏名を記入して下さい。 納 人 百 原 本書は入札保証金納付係で回収します。 裏面 (原符 裏面) 内 種 別 小切手 (納付書 裏面) 訳 記号 番 号 ＡＢ 123 内 金 額 ¥6,000,000 種 別 小切手 (入札保証金領収証書 裏面) 訳 内 記号 番 号 ＡＢ 123 金 額 ¥6,000,000 種 別 小切手 訳 記号 番 号 ＡＢ 123 金 額 ¥6,000,000 押印が必要です。 なお、代理人の方が入札 する場合は、代理人の方 の印鑑となります。（委任 状と同一の印鑑を使用） 摘 要 受取人が、営利法人又は 不動産業者等の個人の 場合は、２００円の収入印 紙が必要です。 摘 要 摘 収入印紙 ２００円 貼付位置 要 表面記載の金額領収しました。 平成 年 月 日 受取人 住所 氏名 落札できなかった時は、表 面の『納人』と同じ内容で 記載してください。 印
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