様式第１号 提案書 平成 年 月 日 佐賀城下ひなまつり実行委員会 会 長 山 口 雅 久 様 郵便番号 住所（所在地） 団体名 代表者名 佐賀城下ひなまつり実行委員会が実施する第１７回佐賀城下ひなまつりデザインコンペ 業務に応募したいので、 「第１７回佐賀城下ひなまつりデザインコンペ実施要領」に基づ き、下記書類を添えて提出します。 記 １ 応募作品 ２ デザイン企画書（自由様式。ただし、Ａ４版とする） 正本１部、副本５部 ３ 提案書付属書類 ・暴力団排除に関する誓約書（様式第２号） 様式第２号 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、佐賀城下ひなまつり実行委員会が必要な場合には、佐賀県佐賀警察署に照会するこ とについて承諾します。 また、今後私が佐賀城下ひなまつり実行委員会と行う契約等の場合にも、同様の取り扱い をお願いします。 １ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当するものではありません。 （１） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条 第２号に規定する暴力団 （２） 同法第２条第６号に規定する暴力団員 （３） 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 （４） 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的 をもって暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者 （５） 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若 しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 （６） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 （７） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の（１）から（７）までに掲げるものが、その経営に実質的に関与している法人その 他の団体又は個人ではありません。 平成 年 月 日 佐賀城下ひなまつり実行委員会 会長 山口 雅久 様 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕 住 所 〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕 （ふりがな） 氏 名 生年月日 ㊞ （明治・昭和・平成） 年 月 日
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