（様式第２号） 移動困難申出書 次 の と お り ，私 は 通 院 等 の 移 動 の 際 に ，他 人 の 介 助 に よ ら ず 移 動 す る こ と が 困 難 で あ り ，か つ ，単 独 で タ ク シ ー そ の 他 の 公 共 交 通 機 関 の 利用が困難であることを申し出ます。 年 月 日 住所 氏名 ㊞ １ 身体状況・日常生活の状況等 ２ 乗降時に必要な介助等 ３ 単独でタクシーその他公共交通機関の利用が困難な状況 運送団体による確認 上記の申出のあった内容については，事実と相違ありません。 年 月 日 団体名 代表者名 ㊞
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