レッキ申込書

スペシャルステージのコースレッキ
インフォメーション
1) 日時：２０１６年１０月１５日(土) 受付１３：００～１３：３０
2) 集合場所：臼杵市役所駐車場（ラリースタート会場）
3) 申込締切日：１０月７日(金)必着
4) 事前走行参加料：
¥2,000 円（1 台につき）
5) 実施方法
各クルーは，各スペシャルステージを2 回走行することができる。但し，同じ区間
を重複使用するスペシャルステージは1 つのステージとして1 ヶ所で2 回の走行と
する。
6) クルーの遵守事項
(1) 事前走行参加に関して，遵守事項，賠償事項等について誓約を必要とする。
(2) 事前走行の間，競技者は交通法規を遵守し，道路標識に表示されている制限速度
を守らなければならない。いかなる場合にも，他の道路使用者の安全と権利を尊重
しなければならない。スペシャルステージ内での最高速度は制限速度もしくは３０
km/h の低いほうとする。
7) その他
終了後、簡易宿泊所を準備しています。寝具は、各自で準備お願いします。
以上
組織委員長三重野正治
競技長三戸利孝
レッキ申込書
下記要項に従って誓約，署名の上，レッキ参加を申し込みます。
ドライバー
同乗者
氏名
氏名
住所
住所
緊急連絡先
緊急連絡先
誓約書
私は事前試走に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私の指名した運転者、登録サービ
ス員及び同伴者が受けた損害について、決して日本自動車連盟（ＪＡＦ）、オーガナイザー及び大会役員、係員、
会場所有者、後援団体、協賛会社、協力会社（以下大会関係者という）に対して非難したり責任を追求したり損害
賠償を要求したりしないことを誓約いたします。尚、この事は、事故が上記主催団体または大会関係者の手違いな
どに起因した場合であっても変わりはありません。また、コース及び場内施設使用に際し、施設備品等に損害を与
えた場合にはその現状復帰に要した費用を支払うことを誓います。そして、運転者は本競技に関する諸規則を熟知
しており、相応の参加技量を持っている事、並びに参加車両についてもコースまたは、スピードに対して適格であ
り、かつ、競技が可能であることを誓います。その他、当大会の参加、運転者、要員の氏名、参加車両の写真、映
像、競技結果などの報道、放送、掲載の権限はオーガナイザーにあることを承認いたします。
2016年
月
日
ドライバー署名
印
同乗者署名
印
登録番号
参加車両車名
(ﾅﾝﾊﾞｰ)
＊ラリー車＊ノーマル車＊レンタカー＊その他該当＊に○印を記入
事務局記入欄
受付月日
受付№
レッキ参加料
ゼッケン

Download Report