記入例 平成 ２９ 年度 入 所 申 込 書 提出日を記入 してください。 放課後児童クラブ 【みちくさ】 平成 ２８年１０ 月 ２０ 日 利用の理由 （家庭で保育できない理由 を記入してください） ふりがな あ か み た ろ う 性別 氏 名 赤見 太郎 男 児 童 学校名 学 年 赤見 小学校 出身園 年 齢 平成 ２２ 年 １０ 月 1 日 生年月日 佐野市 保 護 者 ふりがな 赤見 1 年 あかみ 保育園・幼稚園 ６ 歳 〒 327－0104 住 所 平成２９年度４月 の学年を記入し てください。 両親ともに共働きで、放課後子どもを見る人がいないため。 （アパート名等） ２０４１ 番地 2 町 号室 朱肉を付けて あかみ いちろう 捺印してください。 連絡先・1 電話 － － 0283（25）1234 赤見 一郎 氏 名 有 ・ 無 障がいの有無 赤 ㊞ 見 連絡先・2 電話 － － 090（1234）5678 携 帯（ ） 自 宅 その他（ ） 携 帯（母携帯） 自 宅 その他（ ） ◇入所児童以外の同居の家族状況（実際に生活を共にしている方全員を記入する） 入 所 児 童 以 外 の 家 族 状 況 氏 名 年 齢 続 柄 勤務先又は学校名等 1 赤見 一郎 40 父 赤見工務店（自営） 2 赤見 花子 37 母 （株）さの工業 3 赤見 夢子 5 妹 あかみ幼稚園 備 考 本人を除く同居の家 族、全員について記 入してください。 4 平成２9年４月 の年齢を記入 してください。 5 6 祖 父 １.住所 □ 市 外 ☑ 市 内（ 赤見 2041 番地 １ ） ２.就労 （ 有・無 ） 祖 母 １.住所 □ 市 外 ☑ 市 内（ 赤見 町 2041 番地 １ ） ２.就労 （ 有・無 ） 父 方 同居以外の 児童の祖父母 の状況 主にお迎えに来 る方のお名前を 記入してください。 １.住所 ☑ 市 外 □ 市 内（ 町 番地 ） 祖 父 ２.就労 （ 有・無 ） 母 方 １.住所 ☑ 市 外 □ 市 内（ 町 番地 ） 祖 母 ２.就労 （ 有・無 ） 氏名及び続柄 続柄： 児童を迎えに来る家族 迎えに来る時間 お迎え委託 （原則、年間契約です） 午後 時 分頃 赤見小のお迎えはありま せん。他の学校でもすべ てのご要望にお応えでき ない場合もあります。 １ 希望する ２ 希望しない 申告事項（言葉や心身の発達について、具体的にご記入ください。） 入所申込みに関してのアンケート（いずれかの番号に○を付けてください。） １ みちくさ単願 ２ みちくさが第１希望で他の学童との併願（他の学童名 ） ３ 他の学童が第１希望でみちくさとの併願（他の学童名 ） ※入所の決定につきましては、就労状況を審査の上決定させていただきます。申込みをされても入所できない場合がありますの で、ご了承ください。
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