農用地等借受希望申込書

(別記様式第１号）
農用地等借受希望申込書
平成　年　月　日
公益財団法人
滋賀県農林漁業担い手育成基金理事長　様
（市町・ＪＡ　経由　）
農地中間管理事業に係る農用地等の借受希望者（受け手）の募集要項に基づき、
下記のとおり申し込みます。
１　借受希望（申込）者の概要
氏　名
（法人名・
代表者名）
住　所
生年月日
（ふりがな）
県　市
町　〒　－
番地
昭和　・　平成　年　月　日　（　才）　（　男　・　女　）
法人の場合設立年月日
年　月　日構成員数
連　絡　先電話番号　名
携帯電話番号　２　借受けを希望する農用地の条件等
募集の区域
名
※１
※　募集区域内で、借受希望する農用地の大字（集落名）をすべて記入ください。
希望地域
大　字
（集落名）
※　貴方の農業経営地域と今回希望地域との確認です。該当項目に○印を記入ください。
区域内外の農業者の
別等
①募集区域内の農業者　②募集区域外の農業者　③新規参入者
※　借受希望する農用地面積を記入ください。
借受希望農用地等の
種別及び面積
水田
当該農用地で栽培
しようとする農作物
1.
a 畑地
借受けを希望する期間
（参考）
希望する賃料
2.
a 樹園地
a その他（　） a
3.
年
年間１０アールあたり　円程度
※該当する項目に○印を記入ください
農用地等を借り入れる
理由
①　規模拡大　②　経営農地の集約化　③　新規参入
④　その他
記載に関する留意点
※１ ① 「募集の区域名」欄は、機構が公募の際に設定した区域名を記入下さい。
② 複数の「募集の区域」を応募される場合は、「募集の区域」ごとに別葉に記入ください。
（裏面へつづく）
（裏面）
３　借受希望者の農業経営状況
労働力の状況
経営の状況
家族労働力
作目・部門
人雇用労働力常雇
面積(a)又は
飼養頭羽数
人、臨時
農業施設、機械の
所有状況
ハウス
人
備　考
a
トラクター
①所有地
（小計）
②借入地
（小計）
③作業受託
（　）馬力
台
（　）馬力
台
田植機
（　）条植
台
（　）条植
台
コンバイン
台
（　）条刈
台
（　）条刈
台
その他
（小計）
（　）
合　計
４　借受希望者の現在の状況（該当する項目にすべてに○印を付けてください。）
①　「人・農地プラン」に掲載の地域の中心経営体　②　認定農業者
④　農地所有適格法人　⑤　新規参入者
③　認定就農者
⑥経営継承（　から　）
５　添付資料
① 借受希望者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び構成員名簿
※　既に機構へ提出済の場合は、提出不要です。なお、定款等の内容に変更がある場合は、変更後の定款等を提
出して下さい。
※提出済の定款（寄附行為）・構成員名簿の変更の有無　（　有　・　無　）
② 借受希望者が、認定就農者の場合、就農計画書
③ 借受希望者が、新規参入者の場合、経営計画書
６　留意事項
① この申込書の記載事項のうち、氏名又は名称、募集区域内外の農業者の別、希望する農用地等
の種別・面積、作物の種別については、担い手育成基金のホームページで公表します。
② 借受希望者は、地域調和要件を満たすことが必要です。
③ 借受条件等の協議にあたっては、別に通知する日時・場所で行う場合があるのでご出席ください。
④ メールでの応募にあっては、機構がメールを受付後５日以内に確認メールを返信します。
⑤ 借受希望者のほ場情報を滋賀県農業共済組合他から情報提供を受けることがあります。
⑥ この申込書の有効期限は、申込書を提出した年度末までとします。
受付機関・部署
機構へ提出日
平成　年　月　日
確認者　氏　名
機構受付日
平成　年　月　日

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