Anmeldung Radiologie Spital Altstätten

Departement Radiologie SR RWS
Dr. med Björn Stinn, Leiter Departement
Anmeldung Termine
Tel: +41 (0)71 757 43 80
Fax. +41 (0)71 757 43 81
Befunde und Bilder
Tel. +41 (0)81 772 56 01
Name:
Vorname:
Weiblich
CT
Männlich
Geb. Datum:
Strasse/Nr.:
PLZ/Wohnort:
Tel. Privat:
Tel. Geschäft:
Bei Krankheit:
aktuelle Krankenkasse:
Vers.-Nr.:
Röntgen
Bei Unfall:
Angestellter
Schüler
Hausfrau/Rentner
Arbeitgeber:
Versicherung des Arbeitgebers:
Unfalldatum:
Unfallart:
Haushaltsunfall
Unfallfolgen
AMBULANT
STATIONÄR
Unfallort:
Sportunfall
Schulunfall
Verkehrsunfall
Arbeitsunfall
Sonst.Unfall
Tessiner-Code (Intern):
Termin:
Durch uns aufzubieten:
Ja
Nein
ANMELDUNG
Röntgen
CT
Klinische Angaben (Anamnese, Status, Labor, Voruntersuchungen, Therapie, etc.):
Diabetes mellitus:
Allergie:
Schwangerschaft:
Nierenfunktionsstörung:
Schilddrüsenfunktionsstörung:
Bei allen Kontrastmittel CT- und MR- Untersuchungen
ist ein aktueller Krea-Wert erforderlich!
KREA:
mg/dl
µmol/l
Fragestellung:
Kopie an:
USB-Stick erwünscht
Befund per Fax
Befund per Mail
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Datum:
Unterschrift:
Stempel:
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja

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