3.2.4 Anamnesebogen Name Tel.Nr Dr. med. Hanno Mildner Walramstr 37 53879 Euskirchen Wichtig auch die Sprays aufschreiben, die Sie inhalieren: Medikament Morgens Mittags Abends Nachts Vorerkrankungen --------------------------------------------------- ------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ------------------------------------------------- Untersuchungen Röntgen Thorax (Lunge) CT-Thorax (Lunge) Röntgen Nasennebenhöhle Echo (Ultraschall des Herzens) Krankenhaus Allergietest Labor (Blutabnahme) Kardiologie HNO Größe Beruf Nein Ja Wo und Wann ? Nein Nein Ja Ja Wo und Wann ? Wo und Wann ? Nein Ja Wo und Wann ? Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja Ja Ja Ja Wo und Wann ? Wo und Wann ? Wo und Wann ? Wo und Wann ? Wo und Wann ? Gewicht Haustiere Zigaretten/Tag Allergien: Welche Beschwerden führen Sie in die Praxis: Hiermit gestatte ich der Praxis Dr Mildner Fremdbefunde anzufordern Datum: Unterschrift: Manchmal
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