Stornierung des SEPA-Lastschrift-Mandat

Stadt Plochingen
-StadtkämmereiSchulstraße 5-7
73207 Plochingen
Deutschland
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE22PLO00000034202
Stornierung des SEPA-Lastschrift-Mandat
Mandatsreferenz:
5._________.___________________________
Hiermit widerrufe ich / widerrufen wir das erteilte SEPA-Lastschrift-Mandat für die oben
aufgeführte Mandatsreferenz mit sofortiger Wirkung / ab dem __________________.
Angaben zum Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Name des Zahlungspflichtigen
(Name, Vorname bzw. Firma)
Anschrift
(Straße, Hausnummer)
Postleitzahl, Ort
Land
Kreditinstitut (Name)
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IBAN
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BIC
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Ort, Datum
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Unterschrift