PRÉFECTURE DE LA REGION AQUITAINE PRÉFECTURE DE GIRONDE Fiche de signalement de danger « 2 roues motorisés » à adresser à: Alain RAMBAUD Monsieur MOTO 33 Cabinet du Préfet - Mission Sécurité Routière Maison de la Sécurité Routière 9 avenue de La Gardette 33310 LORMONT Localisation du danger rencontré: Commune de ................................................................. N°, rue: ........................................................................ Sens de circulation: de .................................................. vers ............................................................................ en agglomération hors agglomération autoroute route nationale n° ..... route départementale n° ...... autre voie: en ligne droite en virage en carrefour en giratoire Le danger signalé est dû à: nids de poule gravillons dos d'âne cassis (affaissement) ornières ralentisseur plaque de regard peinture au sol glissières état de la chaussée signalisation intersection longitudinales transversales trop haut trop brusque mal signalé surélevée trop basse glissante peu visible glissante trop épaisse manquante endommagée dangereuse boues hydrocarbures eau inadaptée inexistante mal annoncée manque de visibilité éclairage public défectueux îlot central non visible végétation débordante non doublée verglas travaux non signalés autres: ......................................................................................................................... Situation de conduite: Danger rencontré le ............................................ ou depuis le ....................................... de jour Conditions météorologiques: beau pluie brume brouillard Risquant d'occasionner: chute écart de conduite collision avec un tiers de nuit Pour plus de précisions ou si vous souhaitez recevoir une réponse: Danger signalé par: ....................................................................................................................... Adresse: ......................................................................................................................................... Téléphone: ............................................... Courriel : ………………………………………….. Nota: Monsieur MOTO a un rôle de relais et d'incitation au sein des différents gestionnaires de voirie. Malgré ses interventions pour apporter une solution, il ne peut garantir que tous les problèmes signalés seront réglés. Esplanade Charles-de-Gaulle – 33077 BORDEAUX CEDEX – Téléphone 05 56 00 03 90 –– Télécopie 05 56 79 09 59 Site Internet : www.gironde.pref.gouv.fr
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