Zentrum für Labormedizin (ZLM) Hämatologisches Zentrallabor Leitende Aerztin: Dr. med. A. Gähler Leitender BMA HF: S. Kathriner Informierte Zustimmung zu genetischen Untersuchungen Name: _____________________________ Vorname: ___________________________ Geburtsdatum: _____________________________ „Ich bestätige hiermit, dass ich gemäss dem Gesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG) genetisch beraten worden bin, und dass mir genügend Zeit für Fragen und zum Bedenken eingeräumt worden ist“. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, die angezeigte(n) genetische(n) Untersuchung(en) bezüglich folgender Krankheiten durchzuführen: □ □ □ □ Thrombophilie (Faktor-V-Leiden und / oder Prothrombin-Mutation) Morbus Bechterew (HLA-B*27) Hämochromatose (HFE-Mutationen C282Y, H63D, S65C) _______________________________________________ Mein Entscheid zur Aufbewahrung meines Untersuchungsgutes: □ □ Mein Untersuchungsgut kann für allfällige Nachuntersuchungen bzw. weitergehende Untersuchungen aufbewahrt werden. Mein Untersuchungsgut soll nach Abschluss der Untersuchung vernichtet werden. Unterschrift: ___________________________ Ort und Datum: __________________________ (Eltern / rechtlicher Vertreter wo nötig) Zuweisender Arzt: Ich bestätige, dass der/die o.g. Patient/in gemäss dem Gesetz über genetische Untersuchung beim Menschen (GUMG) über die verlangte Untersuchung auf angemessene Weise aufgeklärt wurde und von ihm/ihr die Zustimmung erhalten zu haben. Name (vollständiger): ________________________________________________ Unterschrift (zwingend): ________________________________________________ Ort und Datum: ________________________________________________ Stempel: Erstellt: Dr. K. Arn, 15.06.2014, Freigegeben: Dr. A. Gähler, 01.07.2014 Version 2 vom 16.09.2016, Dr. K. Arn Luzerner Kantonsspital Zentrum für Labormedizin Hämatologisches Zentrallabor CH - 6000 Luzern 16 Tel. Tel. Fax 041 205 11 11 Zentrale 041 205 52 55 Auskunft 041 205 52 97 www.luks.ch
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