Zip Line Höhenrausch Datum: Name: Vorname PLZ: Ort: Geb. Dat.: Straße: Medizinischer Erhebungsbogen Die Sicherheit unserer TeilnehmerInnen hat bei uns höchste Priorität. Zu Ihrer eigenen Sicherheit bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten. Diese Informationen unterliegen dem strengen Datenschutz und dienen der Vermeidung von Verletzungen. Mit diesem Formular unterstützen Sie uns in der Gewährleistung Ihrer Sicherheit während Ihrer Teilnahme und wenn notwendig unterstützt sie uns zur bestmöglichen medizinische Versorgung. Bitte die folgenden Fragen beantworten durch ankreuzen ja oder nein: • Ich bestätige, dass ich psychisch und physisch normal belastbar bin. • • JA Ich habe Beeinträchtigungen infolge einer Herz/Kreislauferkrankungen (Z.B.: Herzklappen, Herzmuskel, nach Herzinfarkt, Bluthochdruck . . . ): Ich leide an Kurzatmigkeit / erhöhtem Augendruck / Glaukom • Alte Verletzungen am Körper (Bänderrisse, Luxationen, Zerrungen, Muskelverletzungen, Wirbelsäulenbeschwerden), behindern mich in meiner Bewegungsfreiheit Ich habe mich in den letzten 12 Monaten einer Operationen unterzogen • Ich habe eine chronische Erkrankung (zB Asthma, Epilepsie, Zuckerkrankheit) • Ich bin in psychotherapeutischer / psychiatrischer Behandlung • Ich stehe jetzt unter dem Einfluss von Alkohol oder Drogen oder Medikamenten • Allergien gegen Stoffe, die in der freien Natur vorkommen (z.B. Insektenstiche.) • Ich bin schwanger • NEIN Bestätigung Diese Zip Line wird entsprechend der geltenden Sicherheitsstandards betrieben. Trotzdem bestehen natürlich immer gewisse Restrisiken (wie Rutschgefahr, Sturzgefahr, Nässe etc.). Ich prüfe stets für mich, welche Risken ich im Rahmen meiner persönlichen Eigenverantwortung für mich eingehen möchte. Es besteht zu jeder Zeit das Prinzip der Freiwilligkeit und der eigenverantwortlichen Risikoübernahme. Wenn ich möchte, kann ich jederzeit die Übung vorzeitig beenden. Ich habe die Anweisung, kein Handy bzw. keinen Fotoapparat oder andere Gegenstände zum Klettern mitzunehmen verstanden – Störfaktoren Verletzungsgefahr durch fallen lassen. Für Gegenstände, die mir hinunterfallen bin ich selbst verantwortlich. Für Schäden an Personen und Sachen, die aufgrund eines Zuwiderhandelns gegen die Anweisungen von Betreuungspersonen entstehen, übernehme ich selbst die Verantwortung. Abschließend bestätige ich mit meiner Unterschrift, das 1. die Richtigkeit aller Angaben. 2. die Akzeptanz des Prinzips der Eigenverantwortlichkeit 3. das ich über die Restrisiken informiert worden bin. 4. von mir verursachte Schäden am Leihmaterial ersetzen werde. 5. Entstandene Fotos, von Stefan Brunner verwendet werden dürfen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben. ……………………… …………………………………… Ort/Datum: Unterschrift: ____________________________________________________________________________ Revers (Nur auszufüllen nach Aufforderung durch einen der Guides!) Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich vom Personal aufgrund des medizinischen Fragebogens hinsichtlich der Schwierigkeiten und Gefahren in Zusammenhang mit meinen gesundheitlichen Einschränkungen informiert worden bin. Bei der Durchführung der OutdoorÜbungen übernehme ich selbst die volle Verantwortung für meine Gesundheit. ……………………… …………………………………… Ort/Datum: Unterschrift: Karlingberg 24, 4320 Perg / +43 680 145 0 259 / info@climbing-‐solutions.at / www.climbing-‐solutions.at