JUSTUS-LIEBIGUNIVERSITÄT GIESSEN Fachbereich 10_______ KLINIKUM Veterinärmedizin Zentrallabor E-Mail: [email protected] Tel.: +49 (0)641/99-38784 Fax: +49 (0)641/99-38625 An das Zentrallabor Klinik für Kleintiere Prof. Dr. med. vet. A. Moritz Frankfurter Straße 126 35392 Gießen Einsender: Datum: ___________________ Antrag auf zytologische Untersuchung Tiername: Tierart: Rasse: Besitzername: Geburtsdatum des Tieres: Geschlecht: mF mk F wF wk F Probe: ____________________________________________________ Ort der Probenentnahme: ____________________________________ Zahl der Ausstriche: bereits gefärbt ungefärbt Vorbericht: Befundübermittlung: per Fax F email F Faxnummer / email:__________________________
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