平成 【個人用】 年 月 日 市川猿翁アーカイブ支援 寄附金 申込書 学校法人 瓜生山学園 理事長 殿 寄附申込者 〒 住所 - ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 （申込者） 印 電話番号 メール ＠ （卒業生、在学生又はその家族の方は以下もご記入ください。） ﾌﾘｶﾞﾅ 申込者 との続柄 学生氏名 （申込者） 学科名 学科 学籍番号 三代目市川猿之助（現猿翁）氏より提供いただいた膨大な写真・映像・文献をデジタルアーカイブし、 保存・活用の支援のため、下記の通り、寄附を申し込みます。 記 百 ■ 寄附金額 内訳 十 万 申込口数： 口 金額 市川猿翁アーカイブ支援 円 1,000円 × 口 ■ 芳名等の公表について 寄付者様の情報をWebサイト等に公開してもよい項目に✓を付けてください。 □ 氏名 □ 寄附金額 □ 下記メッセージ ■ 通信欄（メッセージ） ＊郵送またはFAXにてご送付ください。 送付先： 〒606-8271 京都市左京区北白川瓜生山2-116 京都造形芸術大学 経理課 寄附金係 行 FAX：075-791-8246
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