リハビリ専門職介入による可能性を最大限に広げるケアプラン作成への

事業所名
要介護度改善推進モデル事業の取組成果報告書
ケアプランセンター結
開設者名株式会社ゆたか
事業所所在地
長浜市宮前町 16－1
取組テーマ
リハビリ専門職介入による可能性を最大限に広げるケアプラン作成への取り組み
サービス種別
居宅介護支援
要介護度の維持改善につながった取組の内容
◎居宅事業所においてケアマネとリハビリテーション専門職との連携体制を構築した。
(１)リハビリ専門職としてケアマネへのアドバイザーとしての役割… 住宅改修、福祉用具、
身体状況に応じた在宅サービスの選択・ケアプランへの助言・モニタリング等
(２)リハビリ専門職としてケアマネへの教育者としての役割… ケアプラン作成の過程にお
ける身体機能を評価する視点を含めたリハビリに対する知識・技術向上の為の研修の実施
(３)リハビリ専門職として在宅生活での問題点の抽出へのアドバイス、在宅サービスへの連
携をする上でのアドバイスを受けた。
(４)相談窓口としての役割… リハビリ専門職の視点からのアドバイスを受けたい時に、電
話・メールでの連絡ができる体制を設けた。
提供サービスの質や利用者に対する効果の確認と評価方法
(１) 利用者・家族からの意見や情報に併せて、サービス事業所からの情報、モニタリングか
らのケアプランの再検討を実施する。
(２) 毎日のミーティングでの意見・情報、月に数回行われる事例検討会での意見交換の際に
評価・修正を行う。
(３) サービス担当者会議の際に参加者全員よりケアプランの内容に対する意見を聴取し、評
価・修正する。
(４) 利用者のサービス状況を訪問して把握。サービスの実情の視点よりの評価を行う。
(５) 主治医より身体状況の変化等に対する報告を受けてのサービス内容の評価・修正を行う。
今後取り組んでいきたい内容、重点化していく機能
(１)介護支援専門員は介護福祉士等福祉関連の仕事を現職としている場合が多く、医療・リ
ハビリに対する知識が十分でないことがケアプランにも影響している場合が多い。その為に
訪問看護をサービスに組み入れ、身体面の観察やサービスに対する助言を頂く事例もあるが、
サービスをコーデネートする立場で視点がぶらつきがちであった。サービスが生活を継続す
るという視点で視た場合、生活リハビリの必要性が大きく在宅での生活のアセスメントが大
きく影響することが考えられる。今回の試みのリハビリ専門職の介入は初回の面接からの事
例もあり、初期の生活行動に対するアセスメントの必要性を感じる事ができた。今後は今回
協力して下さった理学療法士だけでなく、多くの多職種との連携を今まで以上に積極的に図
り、利用者の生活に即したサービス展開ができるようにしていきたいと考えています。
今後さらに取組を進めるうえでの課題
・地域の中で事業所と連携を図ることでサービスの展開がスムーズになることはわかってい
ても、地域性なのか保守的な考えが定着していることも事実です。他の職種（リハビリ専門
職）の介入を拒まれる利用者や事業所もありました。多くの職種の視点を持ってケアプラン
に反映するためにも事業所内のカンファレンスのみに留まらず、多くの職種の方との連携を
図り、チームでの知識・技術向上に力を注いでいかなければならないと考えます。

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