神戸大学医学部附属病院　訪問看護・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指示書　依頼書 ※入院患者様で、作成をお急ぎの方は、病棟に直接お申し出下さい申込日年月日下記注意事項を必ずお読みの上、ご依頼ください。 □ □ □ □ □ □ 次回のご予約のない患者様のご依頼はお受けしておりません。当院以外にかかりつけ医のある患者様は、かかりつけ医でのご依頼をお願いします。原則　医師が作成了承済であることが前提の受付となります。了承を得られていない場合、お受けできないことがございます。作成には最短3週間ほどかかります。文書ができ次第ご連絡いたしますので、受取にお越しください。 ※郵送をご希望の場合は、郵送料金をお支払いただきます。（簡易書留郵便392円）郵送の場合は、指示書の作成料金は次回受診時のお支払となりますのでご了承ください。 ※平日9:00～17:00の間に繋がる電話番号をお願いします依頼者依頼者連絡先（　）　－訪問看護ステーション名ステーションの（　）　－連絡先フ　リ　ガ　ナ生年月日患者氏名大正・昭和・平成診察券番号診療科名担当医師名医師への依頼作成文書種別指示期間年月日済　・　未介護度訪問看護指示書 □一般　□精神年　月　日～　年　月　日要支援１・２　要介護１・２・３・４・５訪問看護特別指示書 □一般　□精神年　月　日～　年　月　日要支援１・２　要介護１・２・３・４・６訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指示書年　月　日～　年　月　日要支援１・２　要介護１・２・３・４・７診療情報提供書（訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ用）年　月　日～　年　月　日 ※指示書については、一般又は精神どちらかにチェックを入れて下さい。お渡し方法 □ 郵送郵送先住所郵送料金（簡易書留392円）患者負担・・・次回受診時のお支払になります。〒宛名 □ 来院依頼内容 □ 継続（前回と指示内容同じでよい） □ 新規　または継続（内容に変更あり）・・・依頼内容の記載お願いします連絡先：神戸大学医学部附属病院　医事課病診連携係　ＴＥＬ：０７８－３８２－５１１１（代表）