要介護１・要介護２で申込みの方・・・
平成２７年４月から、特別養護老人ホームの入居判定の対象となる方が、原則要介護３以上の
要介護者に限定されます。
要介護１又は要介護２の方は、やむを得ない事由がある方のみ、特例的に入居が認められます。
要介護１又は要介護２で入居申込みをされる方は、下記欄に特別養護老人ホーム以外での生活
が著しく困難な理由を具体的に記載して下さい。
平成
年
月
日 現在
ふりがな
入居希望者
氏名
性別
男・女
書類記載者
続柄
氏名
関係
要介護度
要介護１
・
要介護２
特別養護老人ホーム以外での生活が著しく困難な理由・・・
☆この書類は本人・家族のほか、入居希望者本人を担当する介護支援専門員など、入居希望者の状況等を十分
に把握できる方が記載しても差し支えありません。