一宮生活圏の拠点づくり検討委員会 委員応募用紙

一宮生活圏の拠点づくり検討委員会
(ふ り が な)
氏
名
生 年 月 日
年
月
日生
委員応募用紙
性
別
年
齢
歳
〒671-
宍粟市
住
所
電話番号
連絡先(携帯等)
E-mail(ある場合)
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電話番号
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@
職業・勤務先
(※任意記載)
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応 募 理 由
※応募用紙に記載の個人情報は、本委員会の取組みにのみ使用します。
※次の要件につき、必要な範囲で調査等を行います。
1.住所及び年齢 2.他の公募委員の兼任状況 3.市税等の納付状況