自然環境保全推進委員会
委員応募用紙
以下にご記入の上、郵送またはＦＡＸ、電子メールでご応募ください。
住
所
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氏
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（ 男 ・ 女 ）
名
絡
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年齢
職業
先
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話
日中の連絡先
電子メール
その他
（該当するものに○印）
市内に在住
市内に通学・通勤
◆自然環境保全活動の実績
年月
活動内容
場所
裏面もあります
◆応募の動機（600 字以内で記入下さい）
ご応募ありがとうございます。
【応募先】
〒943−8601 上越市木田１丁目１番３号
上越市自治・市民環境部環境保全課
ＦＡＸ
メールアドレス
０２５−５２６−６１８４
[email protected]

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