様式第１号（第３条関係）
越前市総合計画達成度評価委員会 公募委員
応募用紙
平成
ふりがな
生 年
氏
名
月 日
住
所
電話番号
〒
年
明・大・昭・平
年
（年齢
月
月
性
日
別
日
歳）
男 ・ 女
−
（昼間連絡できるところを記入してください）
ＦＡＸ
メールアドレス
職
業
自己ＰＲをお書きください。
・この応募用紙と、
「応募の動機」及び「市総合計画に関する意見や考え方」
（800 字程度で様式
は、自由）を、下記提出先に提出してください。
・応募受付期間
平成２８年１月１５日（金）∼２月１９日（金）
・応募用紙に記載の個人情報は、今回の公募審査のみに使用します。
【提出・お問合わせ先】
〒915-8530（住所記入不要）越前市企画部政策推進課
℡22-3016 FAX22-9106
電子メールアドレス [email protected]
担当：大谷

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