登録申請書

【申請期限】平成２８年１１月３０日（水）まで
【送付先】佐賀県
健康増進課
別紙
感染症対策担当まで
[email protected]
【メールアドレス】
登
録
申
請
書
「私どもは、『平成２８年度佐賀県インフルエンザ予防実行宣言』
の趣旨に賛同し、積極的に感染予防対策を実施します。
」
事業所・団体名：
※該当する区分に〇を付けてください。
病院・診療所
企
業
薬
局
自治体
福祉施設
(高齢者･介護・障害者など)
学
校
幼稚園・保育所
その他（
各種団体
）
担当者名：
電話番号：
FAX 番号：
電子メール：
＠
※登録証及び宣言書は、電子メールで送付しますので、必ずメールアドレスを御記入ください。
☆「予防実行宣言書」は、
「一般向け」と「こども向け」の２種類があります。希望される
番号に〇を付けてください。（記入がない場合は、一般向けを送付いたします。）
１．「一般向け宣言書」を希望します。
２．「こども向け宣言書」を希望します。
３．「一般向け宣言書」及び「こども向け宣言書」を希望します。
※お預かりした個人情報は、本事業以外の目的では、利用いたしません。

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