受講者番号※学校記入 ユマニテク介護実務者研修科 受講申込書 （29 年度試験対応） ユマニテク医療福祉大学校 学校長 殿 受講許可の上は、規則を守り、自己の使命を全うし、勉励することを誓います。 万一、本分に違背した場合は、いかなる処分に対しても異議を申し立てないことを誓約いたします。 私は上記の 上記の誓約及び 誓約及び個人情報の 個人情報の取扱いに 取扱いに同意 いに同意の 同意の上、下記により 下記により介護実務者研修科 により介護実務者研修科の 介護実務者研修科の受講を 受講を申し込みます。 みます。 ※国家試験の受験資格になる研修の申込書です。黒のボールペンで楷書にて、正確に漏れ無くご記入ください。 記入日 平成 年 月 日現在 同意印 性別 フリガナ 証明写真貼付 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ ㊞ 氏名 6 か月以内 男 女 忘れず捺印 下さい （修了書等に使用しますので氏名は正確にご記入ください。） 正面上半身脱帽 年齢 写真裏面に氏名記入 昭和 生年月日 年 月 日生 平成 （満 〒 歳） 郵便番号・マンション・アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください 都 道 現住所 府 県 携帯電話をお持ちの場合、必ず、記入してください 自宅 携帯番号 電話番号 無い場合は、無しにチェックしてください 無い場合は、無しにチェックしてください □無 □無 ＠ 国家試験 メールアドレス 無い場合は、無しにチェックしてください □無 □平成 29 年度受験予定 □平成 29 年度受験予定無し 受験予定 ※どちらかに☑を入れてください。 事業所名 勤務先 法人名 （施設名） □訪問□通所□特養□老健□ｸﾞﾙｰﾌﾟ□他 （介護のサービス内 容がわかるように 事業所 〒 ご記入ください） 住所 □現在勤めていない 電話番号 勤務年数 ※授業に必要です。現在の勤務先以前の介護の職歴が有れば、ご記入ください。 □無い 事業所名 事業所名 年 ヶ月 ※年数の長いもの順にあれば、2 か所 サービス □訪問□通所□特養□老健□ｸﾞﾙｰﾌﾟ□他 約 年勤務 サービス □訪問□通所□特養□老健□ｸﾞﾙｰﾌﾟ□他 約 年勤務 □無い ※未成年者の方のお申込みには保護者の同意が必要です。 介護実務者研修科受講申込に同意いたします。 □未成年者では無い （保護者名） ㊞ 個人情報の保護の取扱いについて 当校では、受講者様の個人情報を、当研修での登録や管理に利用します。また、当校が実施する国家試験対策講座など、 他の講座・サービスのご案内、講座に関するアンケート調査等に利用させて頂く場合があります。 備考 裏面にも記入欄があります。必ず、記入してください。 下記の該当部分の記入を行ってください。 ①予約番号を記入してください。 （必須） ②法人登録番号を記入してください。 無い場合は□無にチェックを入れてください。 予約 番号 ①氏名 ③同時に申込むメンバーを記入してください。 フルネーム （最大 3 名） メンバー記入が無い場合は、タイプＳが適用されます。 メンバー1 名記入で、タイプＷが適応されます。 メンバー3 名記入で、タイプＱ及びＷが適応されます。 法人登録番号を記入された方は、記入の必要はありません。 予約 番号 ②氏名 フルネーム 予約 番号 ③氏名 フルネーム ④取得資格の該当する部分の□にチェックを 記入してください。 □無 ① □取得資格無 ホームヘルパー② □3 級 ③ □2 級 ④ □1 級 ⑤ □基礎研修 ⑥ □初任者研修 ⑤受講料支払い方法 （①か②どちらかにチェック☑を付けてください） □① （一括）振込 →振込控 振込控のコピーを 振込控のコピーを添付 のコピーを添付してください 添付してください。 してください。 □② （分割）オリコ学費サポート申請 →オリコ オリコ申請 オリコ申請の 申請の方は、振込控の 振込控の 添付は 添付は必要ありません 必要ありません。 ありません。 ※オリコ申請される方は、申込み前に必ず、ご連絡ください。☎059-324-6302 連絡後、早急にお申込みいただく必要があります。 ※受講料の支払額は、下記の表の□部分にチェックを入れ、間違いなくお支払いください。 受講料支払金額一覧（税込） 取得資格 タイプＳ 1 名申込 ※1 名分の受講料を記載 タイプＷ ２名以上申込 タイプＱ 4 名以上申込 1 取得資格無 □S1 113,184 円 □W1 111,024 円 □Q1 108,000 円 2 ホームヘルパー3 級 □S2 113,184 円 □W2 111,024 円 - 2 名以上と同額 3 ホームヘルパー2 級 □S3 86,184 円 □W3 84,024 円 - 2 名以上と同額 4 ホームヘルパー1 級 □S4 86,184 円 □W4 84,024 円 - 2 名以上と同額 5 基礎研修 □S5 45,221 円 □W5 43,061 円 - 2 名以上と同額 6 初任者研修 □S6 86,184 円 □W6 84,024 円 - 2 名以上と同額 ※法人登録をされている方の受講料は、取得資格無い方はタイプＱ、その他の方はタイプＷです。 タブレットを購入希望の方は、下記の「購入する」にチェックを入れてください。 メーカー機種名 Acer Iconia Tab 8 W 価格 29,700 円（税込） □購入する ※支払価格は、受講料＋タブレット代になります。お間違いなく。 （☑が無い場合は購入しないとします） 申込書類送り状 下記のチェック☑部分の書類を送付いたします。 □介護実務者研修科受講申込書（この用紙）１部 【全員】 □身分証明書のＡ４サイズのコピー １部 【全員】 □取得済みの資格証書のＡ４サイズのコピー １部 【資格取得者のみ】 □受講料振込控等のＡ4 サイズのコピー １部 【一括払いのみ】 ※学費サポートプラン 学費サポートプラン申請中 サポートプラン申請中の 申請中の方はチェックを入 はチェックを入れないでください。 れないでください。振込控は 振込控は必要無し 必要無し。 □受講票送付用返信封筒（82 円切手貼付済、宛名記入済） １通 【全員又は代表者】 申込書類を確認の上、□に☑を付け、長形 3 号（A4 三つ折り）封筒にて、簡易書留 簡易書留又は特定記録 簡易書留又は特定記録にて 又は特定記録 ご郵送ください。郵送は、グループまとめてご郵送いただいても大丈夫です。 ※簡易書留又は、特定記録での郵送は、皆様の個人情報保護のためです。ご理解ください。 受講申込書 記入例 【 表面 】 【 裏面 】 で囲まれている部分は、特に忘れやすいところです。郵送前には必ず確認してください。 署名・捺印の無いものは申込を受付できません。必要な個所の署名捺印も忘れずにお願いします。 また、最近、写真を貼り忘れる方がいます。資格の申込書ですので、写真は本人確認のため必要です。 ※各種証明書類のコピーの留意事項 ※受講許可証用の返信封筒の留意事項 ☆コピー用紙は A4 サイズ ★返信封筒にはご自身の ☆対象物をなるべく中央に 位置してコピーしてください。 運転免許証 郵便番号・住所・氏名 510—●●●● ☆拡大・縮小の必要はありません （氏名の後ろに様まで ８２円 ご記入ください） 切手 但し、資格修了書など ★８２円切手を忘れずに A4 サイズより大きなサイズは A4 サイズに縮小してください。 ☆住所等変更が無いか 四日市市○〇町 1-2-3 コーポ△ 101 号室 山田 太郎 貼付してください。 ★封筒サイズは長形３号 様 確認してください。 ※受講申込書・各種証明書類・返信封筒は、長形３号（A4 ３つ折り）にて、必ず、簡易書留でご郵送ください。 〒510-0067 四日市市浜田町 12-17 「ユマニテク介護実務者研修 TEL059-324-6302 三重受付」宛 ※切り取って、宛名ラベルとしてお使いください。 裏面に受講料及びキャンペーンの詳細が掲載してあります。
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