様 式 第 15（ 第 7 条 関 係 ） 春日部市長 ○○ 製 造 所 危 険 物 貯 蔵 所 譲 渡 引 渡 届 出 書 取 扱 所 平成○○年○○月○○日 ○○ 殿 届 出 者 住 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地 （電話 氏 名 ○○○－○○○－○○○○） 株式会社○○○○ 代表取締役 譲渡又は引渡を した者 設 置 所 氏 名 株式会社○○○○ 住 所 氏 名 株式会社○○○○ 製 製 造 所 場 等 ○○ 印 ○ ○○○○市○○○○町○○○○番地 電話○○○－○○○－○○○○ 住 譲渡又は引渡を 受けた者 ○○ 代表取締役 ○○ ○○ ○○○○市○○○○町○○○○番地 電話○○○－○○○－○○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地 の 造 設 置 の 許 可 年 月 及 び 許 可 番 所 設 置 の 完 成 検 査 等 月 日 及 び 検 査 番 別 取扱所 貯蔵所又は取扱 一般取扱所 所 の 区 分 日 平成○○年○○月○○日 号 第 ○○ 号 年 平成○○年○○月○○日 号 第 ○○ 号 危 険 物 の 類 、 品 名 別紙参照 （ 指 定 数 量 ）、最 大 数 量 指 定 数 量 の 倍 数 ○ ○ .○ 倍 譲 渡 又 は 引 渡 の あ つ た ○○○○○○○○○○○○ 理 由 ※ 備考 １ ２ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入 すること。 ３ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載 のみでは明確でない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。 ４ ※印欄は、記入しないこと。 ５ 譲渡引渡を証明する書類を添付すること。
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