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検査日
年
月
日
第４２回ＪＣ青年の船「とうかい号」乗船者用
診 断 書
住 所
氏 名
西暦
年
月
日
頭書の者、身体的異常を認めず、乗船に際し
支障なきものとみとめます。
上記の通り診断致します。
年
月
日
医院名
㊞
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