在宅医療連携拠点推進事業における事業計画（瀬戸旭医師会） 視点 活動 事業内容 目的 瀬戸旭医療介護連携推進協議会の設立 瀬戸旭医療介護連携推進協議会実行委員会 の設立 体制作り A ●瀬戸旭医療介護連携推進協議会 （仮称）[※通称：もーやっこネットワーク] を設立し、多職種連携を行う基盤を構築 する。 学習と成長の視点 医療・福祉の連携 B 基幹病院との連携 瀬戸介護事業者連絡協議会との連携 尾張旭市介護サービス事業者連絡会との連携 在宅医療従事者の負担軽減支援 C 業務プロセス の視点1 ●在宅医療従事者の負担軽減支援 1)地域の医療・福祉資源の量・質の把握 2)資源の有効活用や不足資源の確保の ための具体的な方策の実施 3)24時間対応の在宅医療提供体制の構 築 具体的取り組み 2014/01 2014/02 2014/03 2014/04 2014/05 2014/06 2014/07 ２カ月に１回実行委員会を開催し、その結果 を半年に１回協議会を開催し協議する。会 協議会設立 合では以下内容の検討を行う。 1)在宅医療・介護連携に関する運用方法 2)在宅患者看取りに対する多職種による連 携方法 3)主治医、副主治医制の導入検討 実行委員会設立 実行委員会 実行委員会 4)瀬戸、尾張旭地区における医療・介護の 地域課題 5)もーやっこネットワークを介したケアカン ファレンスの内容検討 6)在宅医療に係る人材への職種別育成の 検討 7)市民フォーラム・講演会、医療・福祉資源 マップ（現状の医療マップの充実）やパンフ レットによる在宅医療・介護に関する地域住 民への普及啓発活動を展開する。 1)アンケートによる在宅医療資源リスト作成 2)主治医・副主治医制を導入し、主治医、 アンケート作成 アンケート発信 リストの作成 副主治医、訪問看護師は電子連絡帳を利 用した情報連携を実現する。 3)中核病院が患者受け入れに対応できる 在宅医療資源リスト 体制を整備し、24時間対応の在宅医療提 供体制を構築 説明会の開催 主治医・副主治医制の導入 2014/08 2014/09 2014/10 2014/11 2014/12 2015/01 2015/02 協議会 実行委員会 2015/03 協議会 実行委員会 実行委員会 実行委員会 研修会の開催 研修会の開催 研修会の開催 連携・構築完了 リストの配布 主治医・副主治医 在宅医療従事者の負 担軽減の支援 テスト運用開始 電子連絡帳 運用開始 中核病院へ依頼 ２４時間対応の体制構築 中核病院の２４時間対応 D E 業務プロセス の視点2 業務プロセス の視点3 ●効率的で質の高い医療提供のため 1)ケアカンファレンス実施方法、内容を検 の多職種連携 実施方法・内容の検討 討。 体制の構築 多職種との連携体制の構築 1)訪問支援の実施、多職種連携によるケ 2)多職種によるケアカンファレンスを定期開 アカンファレンスの開催 催し、効率的で高品質の訪問支援提供を図 ケアカンファレンス 2)チーム医療を提供するための情報共有 る。 多職種連携・体制構 ツールの活用 3)平成26年4月より、電子連絡帳を利用し 築 た多職種連携によるケアカンファレンスの記 テスト運用開始 運用開始 録を行う基盤構築 電子連絡帳 ●入院病床の確保及び家族の負担軽減 1)旭労災病院へ開放病床を３床確保の依 に向けた取組み 旭労災病院へ依頼 入院病床の確保とレスパイトサービスの実施 1)在宅療養者の症状急変時における入 頼 2)レスパイトサービスを実施している施設を 院病床確保のための後方支援病院の確 確認し、在宅医療資源リスト作成 保 3)レスパイトサービスの施設の利用状況を 後方支援病院の確保 2)家族の介護の負担軽減に向けたレスパ 確認できる掲示板を作成する。 イトサービス等の実施 アンケート作成 アンケート発信 入院病床の確保とレ スパイトサービスの実 在宅医療資源リスト 施 掲示板作成 テスト運用開始 研修会の開催 研修会の開催 入院病床の確保 リストの作成 リストの配布 運用開始 レスパイト掲示板 Ｆ 顧客の視点1 G 顧客の視点2 医療・介護従事者へ 医療・介護従事者への啓蒙普及 の啓蒙普及 住民意識の啓発と地域力創造 市民フォーラム 住民意識の啓発と地 医療福祉資源マップ 域力創造 ●在宅医療に従事する人材育成 ●在宅医療に関する地域住民への 普及啓発活動 1)地域での在宅医療を浸透させるための フォーラムや講演会等の開催 2)住民向けの地域の医療・福祉資源マッ プやパンフレット等の発行 1）職種別人材育成方針を立案。 2)各職種別研修会を定期的に開催し、人材 育成レベルの向上・平準化を図る 研修会の開催 研修会の開催 研修会 協議会内で在宅医療の市民フォーラム・ 講演会の実施内容を検討し、３回開催する フォーラムの開催 2)協議会にてアンケートを作成し、実施。結 果を基に医療・福祉マップやパンフレット等 フォーラム を発行し、ホームページにも掲載する 地域自治組織の協力を得ながら、回覧板等 アンケート作成 を活用し周知する（地域住民との協働） 資源マップ 1) フォーラムの開催 アンケート発信 マップの作成 マップの配布 フォーラムの開催
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