第２号様式・第９号様式 横浜市 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書兼利用施設届出書（１号用） 平成28年10月改定版 横浜市 区長 ※施設型給付等の支給認定に際して、区長が、利用料の算定に必要な父母及び親族全員の市町村民税の課税内容を税務関係当局に報告を求めるこ とがあります。 （子ども・子育て支援法第16条による） ※この申請に記入されている事項等、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設に提供することがあります。 ※施設型給付費は、保護者（申請者）に代わり、利用する施設が受領します。 ※新年度４月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、11月から12月までに提出された支給認定申請 については、翌年２月までに認定します。 申請日平成 年 月 日 ※申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。 保護者署名 以上のことに同意のうえ、支給認定の申請をします。 フリガナ 生年 月日 申請 児童名 （申請者名） 男 ・ 女 年 月 日生 性別 （ 歳） 利用（内定）園名 続柄 障害者 手帳等の 有無 □有 □無 所在市区町村 ※園名、所在市区町村は正確に記入してください。 保育所等との 併願 平成 年 月 日 利用開始（予定）日 □併願している ※すでにきょうだい児の申請をしている場合は、その際に保護者として申請した方を保護者氏名欄に記入してください。 フリガナ 生年 年 月 日生 月日 保護者 氏名 〒 － 保護者 住所 横浜市 区 電話番号 連絡先① 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他（ ） 電話番号 連絡先② 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他（ ） 電話番号 連絡先③ 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他（ ） ※連絡先は連絡のつきやすい順に①から連絡先となりうる電話番号をすべて記入してください。 氏 名 年齢 生年月日 勤務先・学校・幼稚園・保育所等 の名称及び単身赴任先、別居先住所等 要介護認定・ 障害者手帳 父 歳 年 月 日生 □有 母 歳 年 月 日生 □有 歳 年 月 日生 □有 歳 年 月 日生 □有 歳 年 月 日生 □有 歳 年 月 日生 □有 （ 申 請 児 童 の 家 族 及 び 同 居 者 続柄 ） 申 請 児 童 を 除 く ※申請児童の同居者欄が足りない場合は、別紙に記入してください。（様式任意） 生活保護法の適用 ひとり親の場合の理由 □有（担当者 ）（平成 年 月 日保護開始） □離婚 （ 年 月 日） □死別（ 年 月 日） □未婚 □別居 （ 年 月 日頃から 【調停 □無 □有《証明書 □無 □有》】） ※非課税世帯の中で、身体障害者手帳・療育手帳（愛の手帳）・精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者を有する世帯、特別児童扶養手当の支 給対象児・国民年金の障害基礎年金等の受給者を有する世帯については、利用料階層区分が変更となる可能性があります。 記入漏れがある場合は、処理が遅れるおそれがありますので、記入漏れのないようにご注意ください。 受理印欄 ＜記入例＞ 内定した園のある区を記入してく ださい。 申請日時点の情報をご記入ください。 保護者署名、申請 日は忘れずに記 入してください。 同時に保育所等 の利用申請もして いる場合は☑して ください。 電話番号は忘 れずに記入し てください。 単身赴任等により別居をして いる場合でも、必ずご記入くだ さい。
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