第２号様式 特別支援教育就学奨励費 通学費補助受給申請書兼証明書 武蔵野市教育委員会 殿 下記のとおり申請します。 平成 年 月 日 所 武蔵野市 （ 住 申 保 請 護 氏 名 者 者 ） 電 話 番 号 自 宅 （ ） 児 童 ・ 生 徒 氏 在 籍 勤務先等 （ ） 名 通級学級名 校 小 ・ 中 学校 入級年月日 学年・組 年 組 通学方法別 徒 歩 印 通級回数 区 間 自宅 ・ 学校 距離 運賃 小学校 中学校 平成 学級 年 月 日 １週間に 回 ・ 毎日 乗車券種類 心障割引 ～ ｋｍ か月定期券・学期定期券 ・現金 通 学 経 路 有・無 円 ｋｍ 円カード・ 円回数券 か月定期券・学期定期券 ・現金 有・無 円 ｋｍ 円カード・ 円回数券 か月定期券・学期定期券 ・現金 有・無 円 ｋｍ 円カード・ 円回数券 か月定期券・学期定期券 ・現金 有・無 円 ｋｍ スクールバスの利用 運賃欄について 備 考 円カード・ 円回数券 なし ・ 往路 ・復路 学期定期券利用期限 月 日～ 月 日 定期券…購入金額を記入してください。（但し原則として８月分は支給対象になりません） 現金…片道運賃を記入してください。 カード及び回数券…以下の算式に従って計算して得られた額を記入してください。（円未満切り捨て） 使用可能金額÷１回乗車あたりの運賃＝使用可能回数 購入金額÷使用可能回数＝１回あたり運賃 処理欄 ※ 支給の際には、実際に利用した実績を確認しますので記録をつけておいてください。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 武蔵野市教育委員会 殿 武蔵野市立 学校 学 校 長 印 ※ この申請書は、特別支援教育就学奨励費の通学費の支給を受けるためのものです。 記 入 例 第２号様式 特別支援教育就学奨励費 通学費補助受給申請書兼証明書 受給申請書と同じ方を ご記入ください。 武蔵野市教育委員会 殿 下記のとおり申請します。 平成 ○○ 年 ○月 ○○日 吉祥寺本町１－２３－４５ （ 住 所 武蔵野市 申 保 請 護 氏 名 者 者 ） 電 話 番 号 自 宅 （２２）１８２１ 教育 太郎 児 童 ・ 生 徒 氏 在 教育 一郎 名 籍 校 勤務先等 （６０）１９００ 通級学級名 ５年 １組 吉祥寺駅～武蔵境駅 3.2 関東バス 武蔵境駅北口～武蔵高校前 1.0 武蔵高校前～こぶし学級 ４月 ６日 ・ ６ か月定期券・学期定期券・現金 か月定期券・学期定期券・現金 100 円 毎日 毎日 心障割引 有・無 円カード・ 円回数券 円 有・無 3,000円カード・ 円回数券 か月定期券・学期定期券・現金 0.2 ｋｍ こぶし 学級 乗車券種類 4,900 ｋｍ 徒 歩 １週間に 回 運賃 ｋｍ 小学校 小学校 中学校 平成 △△ 年 通級回数 バス・電車の場合、 区 間 距離 通学方法別 会社名（関東バス・ 自宅 小田急バス等）を忘 徒 歩 ～ 吉祥寺駅 0.4 れずにご記入くださ 学校 い。 ｋｍ 桜野 入級年月日 小 ・ 中 学校 小 本 宿 学年 ・組 ＪＲ 印 武蔵 有・無 円 円カード・ 円回数券 か月定期券・学期定期券・現金 <復路は往路と同じ> 有・無 ｋｍ 運賃欄について スクールバスの利用 円 なし ・ 往路 ・ 復路 円カード・ 円回数券 学期定期券利用期限 月 日～ 月 日 備 定期券…購入金額を記入してください。（但し原則として８月分は支給対象になりません） 往復が同経路の場合は 現金…片道運賃を記入してください。 忘れずにご記入ください。 カード及び回数券…以下の算式に従って計算して得られた額を記入してください。（円未満切り捨て） 使用可能金額÷１回乗車あたりの運賃＝使用可能回数 スクールバスの利用について、該 「学期定期券」の場合、 処理欄 購入金額÷使用可能回数＝１回あたり運賃 当する部分に○をつけてください。 現在、購入している定期券 考 の利用期限をご記入くださ ※支給の際には、実際に利用した実績を確認しますので記録をつけておいてください。 い。 ～ 記 入 上 の 注 意 事 項 ～ 1．注意事項 （１）通常の経路および方法のみを記入し、例外的な通学・通級方法は記入しないでください。 （２）経済的・合理的な乗車券（カードや回数券の使用）・経路での通学をお願いします。 （３）１ヶ月あたりの現金・カード・回数券の使用総額が１ヶ月定期券の額を超える場合は、定期券の 購入をお願いします。 （４）定期券をご利用の方は定期券の写しも併せてご提出ください。 ２．提 出 先 在籍している小学校・中学校（担任の先生） ３．提出期限 月 日 （ ） ４．問合せ先 武蔵野市教育委員会 教育部教育支援課 電話０４２２（６０）１９００(直通）
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