様式Ａ 平成28年度 兵庫県警察官再採用選考試験受験申込書 申込締切日 平成28年11月18日（消印有効） 平成29年1月７日 試験日 神戸市中央区下山手通５丁目４番１号 ※受験番号 兵庫県警察本部本館 試験会場 （予備日 １月８日） ふりがな 性別 やむを得ず退職した理由 職 種 氏 名 男 ・ 女 □ 結婚 □ 出産 □ 育児 警察官 □ 介護 □ その他( ) （再採用） 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日( 歳) 現在居住している住所を都道府県から番地･号、アパート名まで詳しく記入してください。(受験票送付先) 現 住 所 貼っておいてください。 写真が無い場合は受付でき ません。 ＴＥＬ（ ） － 携 帯（ ） － ２ 写真の裏面に、氏名を記載 してください。 一人住まいの方は実家等の連絡先を必ず記入してください。 連 ３ 写真は、申込前６カ月以内 （〒 － ） 都・道・府・県 に帽子を着けないで上半身正 絡 面向を撮った縦４㎝×横３㎝ のサイズです。 先 （ 方） 最 終 学 歴 設立・通学区分 １ 国 立 ２ 学 校 名 ３ 市 立 所 在 地 ４ 私 立 （〒 － ） 昭 都・道･府･県 平 昭 ３ 通 信 平 採用年月日 平成 年月日 昭 警 平 昭 勤 平 昭 平 官 務 昭 平 昭 経 経 平 昭 平 歴 歴 昭 平 昭 平 昭 平 在学期間 ２ 夜 間 昭和 の 学部・学科 １ 昼 間 平成 年 月撮影 ＴＥＬ（ ） － 都道府県 採用都道府県警察 察 （写 真 欄） １ 受験申込の時に必ず写真を （〒 － ） 都・道・府・県 年 月 日 所属 退職年月日 昭和 年 月から 年 月まで 修学区分 １ 卒 業 ２ 卒業見込 ３ 中 退 ４ 在学中 退職時の階級 年 月 日 平成 課・係 階級等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 この申込書の記載事項に相違ありません。 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条(欠格事項）のいずれにも該当しておりません。 平成 年 月 日 氏 名 （必ず自署してください。） ※受理月日 ※受理番号 様式Ｂ 全ての勤務先（アルバイトを含む。）について、最近のものから記入してください。 勤 務 先 雇用形態 所 在 地 在 職 期 間 （勤務先名と業種を記載してください。） (雇用形態に○してください。) （都道府県から番地・号まで記入してください。） (和暦で記入してください。) 在職 区分 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ （業種： ） その他ＡＡＡ 警 察 官 以 外 の 職 歴 (勤続 年 か月） 退 職 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ (勤続 年 か月） 退 職 （業種： ） その他ＡＡＡ 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ (勤続 年 か月） 退 職 （業種： ） その他ＡＡＡ 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ (勤続 年 か月） 退 職 （業種： ） その他ＡＡＡ 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ (勤続 年 か月） 退 職 （業種： ） その他ＡＡＡ 正社員・派遣 （〒 - ） 都･道・府・県 年 月～ 年 月 在職中 契約・ｱﾙﾊﾞｲﾄ (勤続 年 か月） 退 職 （業種： ） その他ＡＡＡ 語学、情報処理、柔・剣道段位、運転免許、その他各種免許・資格で取得しているものがあれば記入してください。 名 資 格 称 段・級 取 得 年 月 日 名 称 段・級 取 得 年 月 日 柔 道 段 昭 平 剣 道 段 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 自動車運転免許 年 月 日 昭 平 年 月 日 種 □大型 □中型 □普通 □大特 □大自二 □普自二 □小特 □原付 類 □けん引 □大型Ⅱ □中型Ⅱ □普通Ⅱ □大特Ⅱ □けん引Ⅱ □仮免許 退職理由（警察官を退職した理由について記入してください。） 志望動機・自己ＰＲ 有効 期限 平 年 月 日
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