受付印 29 山北町職員採用試験申込書 写真欄 縦４．０㎝ 横３．０㎝ ３カ月以内に撮影 し、正面を向き脱帽 しているもの。白 黒、カラーは問いま せん。 校 氏 名 国 籍 □日本国 生 年 月 日 昭和・平成 〒 現 住 所 □（ 年 月 ） 日生（ 歳） 性別 男 ・ 女 ℡ 〒 ℡ 名 学部・学科 所 在 地 学 歴 勤務先の名称 職 務 内 容 所 在 地 雇用形態 職 歴 名 資 格 ※受験番号 ふ り が な 連 絡 先 学 管理栄養士 受験区分 称 取 得 年 月 修学期間 修学区分 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 期 間 平成 年 月 日 □その他 平成 年 月 日 □正社員 平成 年 月 日 □その他 平成 年 月 日 □正社員 平成 年 月 日 □その他 平成 年 月 日 称 卒見込 卒 ・ 中 退 卒見込 卒 ・ 中 退 卒見込 退職理由 □正社員 名 卒 ・ 中 退 取 得 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 （注意）１ 楷書で明瞭に記入してください。 ２ 太枠内は記入しないでください。 ３ 黒又は青のインク又はボールペンを使用してください。 ４ 連絡先欄は現住所以外の場所に連絡を希望される方のみ記入してください。 ５ 学歴は、高等学校から記入してください。
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