Antrag auf Erstattung von Sachschäden nach § 32 S. 1

Empfänger
Vertrauliche Dienstunfallsache
Bundesverwaltungsamt
Referat ZMV II 7 (Dienstunfall)
50728 Köln
Antrag auf Erstattung von Sachschäden nach § 32 S. 1 Beamtenversorgungsgesetz
(BeamtVG) bei Dienst- bzw. Wegeunfällen der Beamtinnen und Beamten
1. Angaben zur Person
1.1
Name, Vorname, Dienst-/ Amtsbezeichnung
Geburtsdatum
1.2
Wohnanschrift (Straße, Nummer, PLZ, Wohnort)
Telefon (privat)
ggf. E-Mail (privat)
1.3
Dienststelle mit Anschrift
Telefon (dienstlich)
Haus-/ Zimmer-Nr.
E-Mail (dienstlich)
2. Angaben zum Unfall / Schaden
2.1
Unfall-/ Schadenszeitpunkt (Datum)
2.2
Genaue Schilderung des eingetretenen Schadens
2.3
Wurde das Unfallereignis als Dienstunfall anerkannt?
ja
Bescheid vom
Uhrzeit
Uhr
nein
noch nicht entschieden
Aktenzeichen:
3. Schadensumfang
3.1
3.2
Folgende Kleidungsstücke oder sonstige mitgeführte Gegenstände wurden bei dem Unfall beschädigt oder
zerstört oder sind abhandengekommen:
Kleidungsstück/
Zeitpunkt der
Erhaltungszustand
Kaufpreis in €
Gegenstand
Art des
z. B. überdurchschnittlich,
Anschaffung
(Bitte Kaufbeleg in
(Bei Kleidungsstüdurchschnittlich, unterdurchSachschadens
(mindestens
Kopie beifügen.)
cken bitte das Material angeben.)
Monat/Jahr)
Vordruck: Antrag auf Sachschadenersatz nach § 32 S. 1 BeamtVG (Bundesverwaltungsamt, Stand: 09/2016)
schnittlich
1
3.3
Ist eine Reparatur möglich?
ja
nein, dann bitte Begründung angeben:
3.4
Haben Sie Ersatzansprüche gegen die eigene Versicherung?
nein
ja, in Höhe von
Name und Anschrift der Versicherung:
3.5
Nummer des Versicherungsscheins:
Haben Sie Ersatzansprüche gegen einen Dritten?
3.6
ja
nein
Haben Sie Anspruch auf sonstige Leistungen?
nein
ja, dann bitte Namen und Anschrift des Leistungserbringers angeben:
4. Sachschadenersatz an einem privaten Fahrzeug
Bitte nur ausfüllen, wenn Sachschadenersatz an einem privaten Fahrzeug (z. B. Pkw, Motorrad, Fahrrad) beantragt
wird.
Typ
Baujahr
Kilometerstand
4.1 Fabrikat
4.2
Fahrzeugführer/in zum Unfallzeitpunkt (Name und Anschrift)
a) Der Sachschaden ist nicht bei einer Dienstreise eingetreten:
4.3
Abfahrts- und Ankunftszeiten öffentlicher Verkehrsmittel, die hätten benutzt werden können
Uhr
Abfahrt:
Uhr
Ankunft:
Nächstgelegene Haltestelle öffentlicher Verkehrsmittel
4.4
Entfernung in Minuten
Entfernung in Kilometern
Zeitaufwand mit öffentlichen Verkehrsmitteln bei durchschnittlichen
Wege- und Verkehrsverhältnissen
Zeitaufwand mit dem privaten Fahrzeug bei durchschnittlichen
Wege- und Verkehrsverhältnissen
Minuten
Minuten
Schwerwiegende Gründe für die Benutzung des privaten Fahrzeugs auf dem Weg von und nach der Dienststelle lagen vor wegen
der Eigenart des Dienstes (z. B. Dienst an mehreren Dienstorten, Dienstbeginn oder -ende nachts)
der persönlichen Verhältnisse (z. B. Körperbehinderung)
der örtlichen Verhältnisse (z. B. keine oder ungenügende Verkehrsanbindungen)
Falls schwerwiegende Gründe für die Benutzung des privaten Fahrzeugs geltend gemacht werden, bitte hier eine nähere Erläuterung angeben und ggf. Nachweise beifügen:
Vordruck: Antrag auf Sachschadenersatz nach § 32 S. 1 BeamtVG (Bundesverwaltungsamt, Stand: 09/2016)
2
b) Der Sachschaden ist bei einer Dienstreise eingetreten:
4.5
An der Benutzung des Fahrzeugs auf der Dienstreise bestand ein erhebliches dienstliches Interesse gemäß § 5 Abs. 2 Bundesreisekostengesetz (BRKG).
nein
ja, dann bitte die Dienstreisegenehmigung beifügen
Hinweise:
Rechnungen über den damaligen Kauf oder die Reparatur des beschädigten Kleidungsstücks bzw. sonstigen Gegenstands und/oder über den Neukauf der beschädigten oder zerstörten oder abhandengekommenen Kleidungsstücke
bzw. Gegenstände sind beizufügen. Bei Totalschaden am privaten Fahrzeug ist ein Nachweis über den Zeit- oder
Wiederbeschaffungswert und den tatsächlich erzielten Kauferlös vorzulegen. Falls eine kostensparende Reparatur
nicht möglich war, ist dies zu begründen. Die Sachschadenerstattung liegt im Ermessen. Dabei sind Wertminderungen durch Verwendung und Abnutzung zu berücksichtigen.
5. Auszahlung
5.1
5.2
Auf die hiermit beantragte Unfallfürsorge habe ich eine Vorschuss- oder Abschlagszahlung erhalten
nein
Betrag in €
am (Datum)
ja
Der Erstattungsbetrag soll auf das nachstehend genannte Konto überwiesen werden:
Kontoinhaber/in:
Name und Ort des Geldinstituts:
BIC:
IBAN:
6. Erklärung
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben, die Grundlage für die Erstattung der entstandenen
Aufwendungen sind. Für die genannten Aufwendungen wurde und wird eine Kostenerstattung nach anderen Rechtsvorschriften nicht beantragt. Die erforderlichen Belege sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen werde ich der Dienstunfallfürsorgestelle sofort anzeigen.
6.1
Ort, Datum und Unterschrift
7. Feststellungen der / des Fachvorgesetzten
7.1
Die Angaben der Beamtin / des Beamten in der Unfallmeldung werden bestätigt.
ja
nein
Falls nein, bitte begründen:
7.2
Bei eingetretenen Sachschäden an privaten Fahrzeugen, aber keine Dienstreise:
Folgende schwerwiegende Gründe für die Benutzung des privateigenen Fahrzeugs auf dem Weg von und nach der Dienststelle lagen vor:
7.3
Bei eingetretenen Sachschäden an privaten Fahrzeugen bei einer Dienstreise:
An der Benutzung des Fahrzeugs auf der Dienstreise bestand ein erhebliches dienstliches Interesse gemäß § 5 Abs. 2 Bundesreisekostengesetz (BRKG).
7.4
nein
ja
Ort, Datum
Name, Dienst-/ Amtsbezeichnung sowie Unterschrift der / des Fachvorgesetzten
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Vordruck: Antrag auf Sachschadenersatz nach § 32 S. 1 BeamtVG (Bundesverwaltungsamt, Stand: 09/2016)
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