（記入例：氏名変更）

（記入例：氏名変更）
様式第十二号の十（第四十八条の二十関係）
キャリアコンサルタント登録事項変更届出書
収入印紙
（消印しない
こと。
）
収入印紙は
（ふりがな）
のうかい
のりこ
氏名
能開
法
生年月日
XXXX 年 XX 月 XX 日
住所
東京都世田谷区世田谷 XX－XX－XX
登録番号
XXXXXXXX
登録年月日
XXXX 年 XX 月 XX 日
子
不要です
キャリアコンサルタントの登録の登録事項に変更がありましたので届け出ます。
登録事項
氏名
変更前
能開法子
変更後
職業法子
変更の年月日
備考
XXXX 年 XX 月 XX 日
結婚により
変更
自宅住所
電話番号
東京都世田谷区世田谷
東京都港区 XX－XX
XX－XX－XX
XX－XX－XX
XX－XXXX－XXXX
YY－YYYY－YYYY
XXXX 年 XX 月 XX 日
XXXX 年 XX 月 XX 日
XXXX 年 XX 月 XX 日
指定登録機関代表者
殿
注意
1
指定登録機関が行う登録証の再交付を受けようとする場合には、所定の手続きにより手数料を納付し、
収入印紙ははらないこと。
2
用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。

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