介護保険負担限度額認定申請書 ｻﾝﾉﾍ 保険 者 ﾀﾛｳ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 番 被保険者 氏名 三 戸 太 ０ ２ ４ ４ １ ４ 号 被保 険 郎 ０ ０ ０ ０ ０ ８ ８ ８ ８ ８ 者番 号 明・ 大 ・昭 １３ 年 ４ 月 １ 日生 生 年 月 日 男 性 別 ・ 女 〒 ０００ － ００００ 住 三戸町大字 ○○ 字 □□ 所 △ 番地 △ 電話番 号 XXXX - XX-XXXX 〒 ０００ － ００００ 介護保険 施設 の所在地 及び 名称 特別養護老人 ホーム （※） 入 所（ 院 ） 平成 ２０ 年 年月日 （※） １ 負担限度額 ２月 □□□ ２日 市 町村民 税世帯非 課税者で あって 、合計 所得金 額と課税年 金収入 額の合 計 額が 年額８ ０万円以 下のもの 等 申 請 事 由 三戸町 長 □ショー トステ イ利用 シ ョ ー ト ス テ イ 利用の場 合、 チ ェ ッ ク して く ださ 電話番号 XXXX - XX-XXXX い。 三戸町大字 ○○ 字 △△ － △ ２ 市 町村民 税世帯非 課税者で あって 、１に 該当す る以外のも の ３ そ の他（ ） 様 上記 のとおり 食費・ 居住費 に係る負 担限度額 認定の 申請を します 。 平 成 ○○ 年 ○月 ○日 三戸町大字 ○○ 字 □□ 住所 △ 番地 △ 申請 者 電話 番号 三 氏名 ※ 戸 太 郎 XXXX - XX-XXXX 三戸 介 護保険施 設に入 所（院 ）しない 場合には 、記入 は不要 です。 被保険者氏名をご記入ください。 【町記入 欄】 審 査 結 果 □ 第 １ 段 階 （ 生活保護 受給者 および 高齢福祉 年金受 給者） 利用 者負 担段 階 □ 第 ２ 段 階 （ 町民 税世 帯 非課 税、 課税 年金 収入 額＋ 合計 所得 金額 ＝ 80万円 以下 ） およ び認 定事 由 □ 第 ３段 階 （ 町民税 世帯 非 課税 、第 ２段 階以 外） □境界層（ 有 効 期 間 平 成 交付年月日 平 成 ） 年 年 月 月 日 日 ～ 未 交付 平 成 年 月 日 □町民 税世帯 課税につき 該当し ない □その 他（ ）
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