受講申込書

受　講　申　込　書
貴校の職業訓練「ワークサポート科
」を受講したいので申し込みます。
また、貴校が公共職業安定所又は支援機関から障害特性についての情報提供を受けることについて
同意します。
平成　年　月　日
浜松技術専門校長　様
性別
年齢
ふりがな
生年月日
年　月　日
氏　名
男・女
緊急連絡先
〒　－
住　所
電話：
電話：
続柄：
保有免許
・資格等
①訓練に応募した理由をご記入ください。
②学歴についてご記入ください。
期　間
学
歴
等
校
名
科名
年
月～
年　月
卒業、中退
卒業見込
年
月～
年　月
卒業、中退
卒業見込
③（就労経験のある方は）職歴についてご記入ください。
会社・事業所名
期　間
（所在地：市町名）
職
歴
いずれかに○
年
月～
年　月
年
月～
年　月
職種
（具体的に）
離職理由
いずれかに○
（　）
会社都合、契約満了
本人都合、その他
（　）
会社都合、契約満了
本人都合、その他
④発達障害であると診断を受けた医療機関又は、公的機関についてご記入ください。
医療機関名等
診断を受けた時期
年　月
⑤障害者手帳をお持ちですか。（有無はいずれかに○、手帳種類は該当に記入）
手帳の有無
有　・　無
手帳の種類
療育手帳　Ａ　Ｂ　/　精神手帳　級
⑥現在、社会生活において困っていることがありましたらご記入ください。
⑦障害者支援センター、施設、特別支援学校等の支援機関に所属している方はご記入ください。
支援機関の
支援機関名
担当者氏名
本受講申込書は下記以外の目的で使用することはありません。
①訓練受講者決定資料
②訓練受講中の緊急時対応及び就職指導
以下は記入しないでください。
安定所名
公共安定所　出張所
雇用保険区分
Ａ　Ｂ　Ｃ　Ｄ　Ｅ　Ｆ　G　在職中
職業評価実施の有無
備　考
有　無

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