インフルエンザ予防接種予診票

インフルエンザ予防接種予診票
任意接種用
0.25
0.5
１
２
０才~2 才
お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者が、太枠内にご記入下さい。
3 才～
患者様の個人情報は、法律に基づき保護され、予防接種目的以外への利用はないことを確認します。
住
本日の
所
(
電話
ふりがな
受ける人の
お名前
質
問
事
項
男
生年
女
月日
ですか。
最近１ヵ月の間に何か病気で医師にかかりましたか。
今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことが
いいえ
１回目
２回目
はい
いいえ
）
(種類：
)
ある
(症状：
)
はい（病名：
）
(服用中の薬：
)
はい（いつ頃：
）
（病名：
）
今までに薬や食べ物で皮膚に発疹が
でたことがありますか。
年
いいえ
ない
月ごろ）
ある(薬・食品名：
ない
医師に診察を受けていますか。
)
ある
（病名：
今までに予防接種を受けて特に具合が悪くなった
ある（予防接種名：
ことがありますか。
(症状：
はい（妊娠
いいえ
）
※その病気の主治医に、本日の予防接種を受けてよいと言われましたか
妊娠中または妊娠の可能性はありますか。
ない
ない
臓・血液疾患・免疫不全症・その他の病気にかかり
医師記入欄
いいえ
ある（いつ頃：
年
月ごろ）
最近１ヶ月以内に【食べた･食べていない】
生まれてから今までに先天性異常・心臓・腎臓・肝
ケ月)
いいえ
ある
（最後は
下痢をしたことがありますか。
歳
欄
はい（受けた日：
ありますか。
たまご又は鶏
鶏肉を食べて発疹が出たり、
(
日生
はい
今日受ける予防接種について説明文を読みましたか。
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。
月
℃
年
答
今日のインフルエンザ予防接種は今年度内で何回目
今日、普段と違って具合の悪いところがありますか。
.
平成・昭和・西暦
回
昨年度はインフルエンザ予防接種を受けましたか。
最近 1 ヶ月以内に予防接種を受けましたか。
体温
)
( はい・いいえ )
）
)
週）→産科医の了承【
済・未
】
ない
いいえ
あらかじめ医師に伝えておきたいことがありました
ら具体的にご記入下さい。(健康状態や質問など)
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で接種を希望しますか
（希望します・希望しません）保護者の署名(成人の場合は本人の署名)【
※医師の記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）
使用ワクチン：
lot.No.：
0.25
0.5
医師のサイン
【
】
】
実施場所：(公社)京都保健会かどの三条こども診療所
医師名：
所長尾崎望
接種日：
年
月
日
※網掛け部分を切り離してご利用ください。

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