FAX 送信 - 特定非営利活動法人福岡高齢者排泄改善委員会

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特定非営利活動法人福岡高齢者排泄改善委員会事務局
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FAX：092-282-5812
市民公開講座「動ける身体で介護予防」
参加申込用紙
＜10/21 (金)必着＞
日時：平成 28 年 10 月 29 日（土） 14:00～ (13 時開場) ※終了予定時間 15:45
場所：イムズホール（イムズ 9 階）
※ ご参加いただく場合は事前申込みが必要です。お申込みいただいていない場合は参加できない
可能性がございます。
※ お申込みいただいた方には、後日入場券を送付します。入場券がお手元に届かない場合は
お申込みが受付けられておりませんので、事務局までご連絡ください。
※ 複数名ご参加いただく場合は、この参加申込書をコピーしていただき、参加者 1 名につき
1 枚の参加申込書をお送りいただきますようお願いいたします。
ふりがな：
お名前：
● 入場券送付先（どちらかに○をつけてください）：
ご自宅
／
ご勤務先
ご自宅を希望される方：
ご自宅の「ご住所」「お電話番号」をご記入ください。
ご勤務先を希望される方：「所属施設名」と所属施設の「ご住所」「お電話番号」をご記入くだ
さい。
所属施設名：
ご住所：〒
お電話番号：
性別：
男
・
女
年齢：（
）歳
講師へご質問がございましたら、ご記入ください。
なお、時間の都合により、お答えできない場合がございます。ご了承くださいませ。

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